为加强长期护理保险定点护理服务机构管理，维护参保人权益，根据《浙江省医疗保障局关于印发浙江省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》（浙医保发〔2024〕34号）、《金华市人民政府办公室关于印发金华市长期护理保险实施办法的通知》（金政办发〔2024〕36号）等相关文件精神，我局拟定了《金华市长期护理保险定点护理服务机构评价办法（试行）（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2025年6月12日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至金华市医疗保障局。

电子邮箱：261735471@qq.com

传真：0579-83471317

联系人：张文剑，联系电话：0579-83472213

联系地址：金华市医疗保障局医药服务管理处（金华市双龙南街858号，邮编：321017）

金华市医疗保障局

2025年5月13日

金华市长期护理保险定点护理服务机构评价办法（试行）（征求意见稿）

为加强长期护理保险定点护理服务机构管理，维护参保人权益，根据《浙江省医疗保障局关于印发浙江省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》（浙医保发〔2024〕34号）、《金华市人民政府办公室关于印发金华市长期护理保险实施办法的通知》（金政办发〔2024〕36号）等相关文件精神，结合金华市长期护理保险定点协议相关要求，制定本办法。

一、评价对象

本办法适用于金华市内与医疗保障经办机构签订金华市长期护理保险定点护理服务机构服务协议（以下简称“长护服务协议”）的所有长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点长护服务机构”）。

在一个医保年度内签订长护服务协议满6个月及以上的定点长护服务机构纳入当年评价，未满6个月的纳入次年评价。定点长护服务机构因涉嫌违反医疗保障有关法律法规处于调查期间的，待调查结束后视处理意见开展评价工作。

二、评价方式

（一）评价单位

市级医保行政部门负责全市定点长护服务机构评价工作的监督指导。市级医保经办机构负责全市定点长护服务机构评价工作的业务指导，承担市本级辖区内定点长护服务机构的评价工作。县（市）医保经办机构具体负责各辖区内定点长护服务机构的评价工作。

（二）评价内容

评价内容包括基础管理、护理服务质量、费用结算管理、稽核管理、信息系统管理等方面，详见《金华市长期护理保险定点护理服务机构年度评价评分表》（以下简称“评分表”）。

评价内容实行动态管理，由金华市医疗保障部门根据长护险开展情况适时调整。

（三）评价流程

定点长护服务机构的年度评价工作按照自评、评定、反馈、公布的程序进行。

1.自评。参与年度评价的定点长护服务机构应按照评价内容对上一年度的工作开展自评，并在规定时间内向属地医保经办机构提交自评报告及评价表，每年1月底前完成。

2.评定。属地医保经办机构根据需要组建年度评价小组，开展现场检查、随机抽查，结合机构自评、协议履行、日常监管等情况开展评定，评定工作于每年3月底前完成。

3.反馈。各级医保经办机构应将年度评价情况反馈定点长护服务机构，定点护理机构应于5个工作日内反馈，有异议的应提供相关说明和证明材料，逾期不提交的，视为无异议。

4.公布。各级医保经办机构根据评定及反馈情况确定年度评价结果并进行公布，同时将评价结果报告上级医保经办机构及属地医保行政部门，公布工作于每年4月底前完成。

三、结果应用

定点长护服务机构的年度评价结果与质量保证金、长护服务协议续签等挂钩。

（一）评价等次

定点长护服务机构按评价结果进行等次划分，从高到低分为“优秀”、“良好”、“合格”和“不合格”4个等次：

1.年度评价得分在90分（含）以上，评价等次为“优秀”；

2.年度评价得分在80分（含）以上，90分以下，评价等次为“良好”；

3.年度评价得分在60分（含）以上，80分以下，评价等次为“合格”；

4.年度评价得分在60分以下，评价等次为“不合格”。

当年度被协议处罚的定点长护服务机构年度评价最高等次为合格。

当年度定点长护服务机构受到解除协议处理，或出现违反职业道德、社会公德和公序良俗等情形造成恶劣社会影响的，或存在造假、骗保等其他严重违规违法行为的，评价结果直接列为不合格。

未在规定时间内上报自评报告及评分表的定点长护服务机构，经属地医保经办机构提醒，无正当理由仍未上报的，视作自动放弃，其年度评价结果评定为不合格。

（二）长护服务协议管理

年度评价最终等次为“合格”及以上，可续签长护险长护服务协议；评价最终等次“不合格”的，解除或不再续签长护服务协议。

（三）长护服务质量保证金

年度评价结果为“优秀”、“良好”，护理服务质量保证金按照100%拨付；年度评价结果为“合格”，护理服务质量保证金按照80%拨付；年度评价结果为“不合格”，不拨付护理服务质量保证金。

定点长护服务机构在协议期内主动提出解除长护服务协议并经医保经办机构同意的，不参与年度评价，护理服务质量保证金于解除次月返还。

对年度评价结果为“优秀”的定点长护服务机构，可优先承担长护险试点任务。

四、工作要求

（一）评价工作应遵循“公开、公平、公正、客观”的原则，真实反映定点护理服务机构的实际工作情况。

（二）各级医保经办机构应严格执行评价标准，把评价工作抓在日常，做好年度评价与日常管理的结合，建立定点护理机构评价台账，优质高效地完成年度评价工作。

（三）定点长护服务机构应严格执行长护险政策，履行长护服务协议，抓好内部基础管理，规范开展长护险业务。积极配合年度评价工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰评价工作。对拒绝、阻挠或不配合评价工作的，视情节适当扣减评价得分，情节严重的取消评价资格。

（四）本办法自印发之日起实施。实施期间国家、省、市对长护险政策作出调整的，按国家、省、市相关规定执行。

附件：金华市长期护理保险定点护理服务机构年度评价评分表

附件：

金华市长期护理保险定点护理服务机构年度评价评分表.xlsx

关于《金华市长期护理保险定点护理服务机构评价办法（试行）（征求意见稿）》起草情况说明.docx