舟山市医疗保障局关于征求《舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)(征求意见稿)意见建议的公告

为加强我市长期护理保险定点护理机构管理,规范服务行为,根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》(浙医保联发〔2022〕6号)等文件精神,我局拟订了《舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)》,现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议,请于2024年3月8日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局。

电子邮箱:1192150284@qq.com

传    真:0580-2283139

联系地址:舟山市医疗保障局(舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼)


舟山市医疗保障局

2024年2月28日


《舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)》起草说明


一、起草背景

舟山市政府第30次常务会议审议通过《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》(舟政办发〔2024〕10号),为贯彻落实实施方案要求,加强长护险定点护理机构管理,规范长护险定点护理机构护理行为,舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)》(以下简称《协议管理办法》)。

二、起草过程

2023年11月启动《协议管理办法》起草工作,2024年2月对《协议管理办法》进行修改完善,并与有关部门进行充分沟通和协商。

三、主要内容和说明

《协议管理办法》共六章二十四条,主要涉及总则、申请条件、申请流程、协议履行、协议变更和解除、附则等。主要包括以下几方面内容:

(一)总则

明确长期护理保险定点护理机构定义及市级医保行政部门、县(区)医保行政部门、市级医保经办机构、县(区)医保经办机构各自职能。

(二)申请条件

申请定点护理机构需具备运营时间、经营范围、面积、人员、信息系统等相应条件,有违规等情形的不予受理。符合条件并愿意承担长护险护理服务的机构,可向医保经办机构提出申请,并提供相应材料。

(三)申请流程

1.承担机构护理服务的机构申请流程。原则上一年受理四次,每年3月、6月、9月、12月为申请期。机构向辖区医保经办机构提出申请,按要求提供相关材料,对材料齐全的予以受理,对材料不齐或不符合条件的,一次性书面告知,并要求在告知期限内补正,机构逾期视作放弃本次申请。进行初步审核、综合评估、公示公告。

2.承担居家护理服务的机构遴选流程。原则上一至二年公开遴选一次。具体遴选办法另行制定。

定点护理协议签订前,拟定点护理机构应做好相关准备工作,包括组织业务培训、信息系统验收、约定协议内容等。签约前准备工作应在公告之日起1个月内完成。

(四)协议履行

定点护理机构应根据定点护理协议要求严格执行长护险有关规定。医保经办机构可采取电话回访、网上审核、实地稽核和约谈等方式,开展定点监管工作。每月应拨付给定点护理机构的长护险基金,由经办合作机构预留5%作为服务质量保证金,并根据医保经办机构对定点护理机构年度考核结果进行清算。定点护理协议期限一般为1年,协议期满前定点护理机构未及时申请续签的,协议到期后自动终止。

(五)协议变更和解除

定点护理机构经相关职能部门批准变更信息的,应自批准变更后的30个日内提交变更申请及有关批准文书,向辖区医保经办机构备案。经评估决定是否继续履行定点护理协议。未按规定备案的,医保经办机构可解除定点护理协议。

定点护理机构存在《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》、《营业执照》等证件任一注销、被吊销或过期失效的;以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;协议有效期内被约谈、限期整改,规定时间内未按要求改正或改正不到位的;发生应解除定点护理协议的违约行为的;主动提出解除定点护理协议且经医保经办机构同意的;存在法律法规规定的应当解除的其他情形的医保经办机构应解除定点护理协议,并向社会公告。



舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)

(征求意见稿)


第一章  总则

第一条  根据《长期护理保险护理服务供给规范》(浙江省地方标准DB33/T2430-2022)《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》(舟政办发〔2024〕号)《关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施细则的通知》(舟医保发〔2024〕号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称长期护理保险定点护理机构(以下简称定点护理机构)是指在舟山市内依法成立,具有法人资质,能开展长期护理保险(以下简称长护险)护理服务,且经评估后与医保经办机构签订《舟山市长期护理保险定点护理机构服务协议》(以下简称定点护理协议),为长期失能人员提供基本生活照料和与其基本生活密切相关的养老、医疗、残疾人托养机构以及其他从事照料护理的法人、其他组织。

第三条  定点护理机构协议管理应坚持总量控制、覆盖海岛、合理布局、公平公正、公开透明、择优定点、动态管理的原则。

第四条  市级医保行政部门负责全市定点护理机构协议管理的监督指导工作,并根据失能人员规模、长护险基金收支、参保人员数量、定点护理机构分布等,对全市定点护理机构数量进行动态调整、总量控制、合理规划布局。

各县(区)医保行政部门负责落实上级医保行政部门的有关政策,监督指导医保经办机构开展辖区内定点护理机构的协议管理工作。

市级医保经办机构负责确定全市定点护理机构,遴选全市承担居家护理服务的机构,承办新城和普朱区域内定点护理机构的协议管理、考核等事务,并对县(区)医保经办机构进行业务指导,可通过公开招标选定经办合作机构,协助参与日常经办管理服务。县(区)医保经办机构按照相关职责,承办辖区内定点护理机构的协议管理、考核等事务。

第二章  申请条件

第五条  申请定点护理机构时可选择承担机构护理服务或居家护理服务,有条件的可申请同时承担两种护理服务。

第六条  选择承担机构护理服务的各类养老、残疾人托养机构及其他从事照料护理的法人和组织,应同时具备以下条件:

(一)遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营,在现经营场所正常运营3个月及以上,近一年内(不足一年的自开业以来)未受到相关管理部门的行政处罚;

(二)经营范围应有养老服务或护理机构服务等相关内容,固定业务用房建筑面积不少于500平方米,设置合理的长护险服务专区,并有10张及以上护理床位,做到标志明显、基本设施设备齐全;

(三)配备不少于1名长护险专职管理人员,服务能力在50人以上的成立专门管理科室;

(四)应设有内设医疗机构或与医保定点医疗机构开展协议合作,配备与长护险护理服务相适应的医护人员,其中医生和护士配备各不少于1名,可提供必要的医疗护理或咨询服务;

(五)长护险服务专区内的护理服务人员与重度失能人员的配比应不低于1:4。

(六)财务管理、信息系统建设符合长护险结算管理要求,并配备相应的专业技术人员;

(七)经评估符合《舟山市长期护理保险定点护理机构(机构护理)评估表》(附件1)。

第七条  选择承担机构护理服务的各类医疗机构,应同时具备以下条件:

(一)遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营,在现经营场所正常运营3个月及以上,近一年内(不足一年的自开业以来)未受到相关管理部门的行政处罚;

(二)原则上应为二级及以下的医保定点医疗机构,配备不少于1名长护险专职管理人员,服务能力在50人以上的成立专门管理科室;

(三)设立长护险病区,长护险床位应不少于10张,并设立明显标志;

(四)配备与长护险病区相适应的医护人员、设备设施等,其中医生和护士配备各不少于1名;

(五)长护险病区内的护理服务人员与长护险床位配比应不低于1:4。

(六)财务管理、信息系统建设符合长护险结算管理要求,并配备相应的专业技术人员;

(七)经评估符合《舟山市长期护理保险定点护理机构(机构护理)评估表》(附件1)。

第八条  选择承担居家护理服务的机构应同时具备以下条件。

(一)遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定。规范经营,在现经营场所正常运营1个月及以上,近一年内(不足一年的自开业以来)未受到相关管理部门的行政处罚;

(二)经营范围应有养老服务或护理机构服务等相关内容。有固定的经营场所,业务用房建筑面积不少于80平米,配备固定的服务技能培训场地。在服务区域内有驻点机构,能确保服务区域的居家护理需求全覆盖;

(三)配备不少于1名长护险专职管理人员,服务能力在100人以上的成立专门管理科室;配备护理服务人员不少于15人,且持有效护理员证书;其中在本单位参加社会保险的劳动年龄段护理服务人员不少于5人;

(四)通过自主聘用或与医疗机构开展协议合作,配备相应的医护专业人员,其中医生、护士各不少于1人,能提供医疗护理或咨询服务;

(五)能为护理服务从业人员和居家护理服务对象购买相应的责任保险;

(六)经评估符合《舟山市长期护理保险定点护理机构(居家护理)评估表》(附件2)。

第九条  同时承担机构护理服务和居家护理服务的机构,应同时具备上述第六条、第七条、第八条中相对应的条件。

第十条  申请机构有以下情形之一的,医保经办机构不予受理定点护理机构申请:

(一)因违规被解除定点护理协议未满3年的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

(三)正在接受相关部门立案调查或处理期间的;

(四)由上述情形中负有直接责任的人员担任法定代表人、主要负责人或实际控制人的;

(五)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十一条  符合条件并愿意承担长护险护理服务的机构,可向医保经办机构提出申请,并提供以下材料:

(一)舟山市长期护理保险定点护理机构申请表(附件3);

(二)经自评符合条件的《舟山市长期护理保险定点护理机构(机构护理)评估表》、《舟山市长期护理保险定点护理机构(居家护理)评估表》;

(三)医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本复印件;

(四)非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》的副本复印件,营利性机构提供《营业执照》的副本复印件;

(五)房产证复印件、房屋租赁合同、营业用房平面布局图相关资料(注明面积);

(六)选择承担机构护理服务的,提供设立长护险服务专区及护理床位、长护险病区或病房的相关材料;

(七)提供本机构近一年的财务报表(不足一年的,提供自开业以来的报表)和业务量(含实际开放床位数、服务人次等)。

(八)提供本单位职工人员花名册、有效期内的劳动合同(劳务合同)、身份证复印件,劳动年龄段人员提供本单位社会保险参保证明,医护人员(医生、护士、护理员)提供执业证书、职称证书、职业技能等级证书复印件;

(九)护理服务质量规范、内部培训制度、监督管理制度、护理收费标准清单、护理服务设备清单、相关承诺函等。

第三章  申请流程

第十二条  医保经办机构按照以下流程确定定点护理机构:

(一)承担机构护理服务的机构申请流程。

1、受理申请。原则上一年受理四次,每年3月、6月、9月、12月为申请期。符合申请条件的机构按自愿申请原则,向辖区医保经办机构提出申请,按要求提供相关材料。医保经办机构应对申请材料进行审核,材料齐全的予以受理;材料不齐全或不符合规定的,应一次性书面告知其需要补正的材料,申请单位应在收到材料补正通知后,在告知期限内补正,逾期视作放弃本次申请。

2.初步审核。辖区医保经办机构应通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门等方式对申请机构所申报的材料和信息进行审核,出具审核意见,审核通过的报市级医保经办机构。

3.评估确定。市级医保经办机构组织相关人员对辖区医保经办机构审核通过的申请机构进行综合评估,确定拟定点护理机构名单。

4.公示公告。拟定点护理机构名单在市级医保行政部门网站上公示5天。公示期满无异议的,确定为拟签订定点护理协议的机构。

市级医保经办机构应于申请期结束后20个工作日内完成审核、公示、公告等工作。由于申请机构方面的原因导致未在规定时限内完成以上工作的,视为自动放弃本次定点护理机构申请。

(二)承担居家护理服务的机构遴选流程。

市级医保行政部门根据全市需要提供居家护理服务的重度失能人员数量及分布情况,动态确定全市承担居家护理服务的机构数量和布局,原则上一至二年公开遴选一次。符合条件的机构应在规定时间内向市级医保经办机构提出申请。具体遴选办法另行制定。

第十三条  市级医保经办机构应及时与拟定点护理机构签订定点护理协议。定点护理协议签订前,拟定点护理机构应做好以下准备工作。

(一)组织业务培训。开展长护险政策和业务培训工作,负责人、经办人员、护理服务人员应熟悉长护险政策及相关法律法规。

(二)信息系统验收。配备适应长护险结算、监管、服务等要求的信息系统,完成与长护险信息系统联调测试,并通过医保经办机构验收。

(三)约定协议内容。定点护理协议应明确双方的责任、权利和义务,具体内容由市级医保经办机构根据长护险政策和监管需要确定和调整。签订定点护理协议前,医保经办机构应将协议内容书面告知拟定点护理机构,双方就协议内容达成一致的,方可签订协议。

签约前准备工作应在公告之日起1个月内完成。拟定点护理机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的,该机构本次申请无效,医保经办机构不得与该机构签订协议。

第十四条  市级医保经办机构应将定点护理机构名单向社会公布,并报市级医保行政部门备案。

第四章  协议履行

第十五条  定点护理机构应认真履行服务协议,健全各项管理制度,规范护理服务行为,加强对长护险政策的学习和宣传。

第十六条  定点护理机构应根据定点护理协议要求严格执行长护险有关规定,不得将长护险基金不予支付的费用纳入结算范围,不得因纳入定点护理机构范围而提高护理服务收费标准,加重参保人员负担。

第十七条  医保经办机构应对辖区内定点护理机构执行长护险政策、履行定点护理协议、护理人员管理、护理行为真实规范等内容进行监督检查,可委托招标选定的经办合作机构协助承担经办管理业务。

第十八条  经审核确定的每月应拨付给定点护理机构的长护险基金,由经办合作机构预留5%作为服务质量保证金,并根据医保经办机构对定点护理机构年度考核结果进行清算。

第十九条  医保经办机构可采取电话回访、网上审核、实地稽核和约谈等方式,开展定点监管工作。开展稽核工作时,可以记录、录音、录像、复制和查扣与稽核工作事项有关的资料,定点护理机构及相关人员应予配合,并应根据需要提供各类相关材料。定点护理机构涉嫌违反长护险政策和协议规定的,在立案调查及处理期间,医保经办机构可以依据定点护理协议暂停拨付长护险基金。

第二十条  定点护理机构有违反定点护理协议约定情形的,医保经办机构可采取约谈、限期整改、解除协议等处理方式。具体条款内容在定点护理协议中约定。

第二十一条  定点护理协议期限一般为1年,有效期内有新增约定事项的,通过签订补充协议予以明确。协议期满前,双方可根据协议履行情况、长护险实施情况等决定是否续签。协议期满前定点护理机构未及时申请续签的,协议到期后自动终止。

第五章  协议变更和解除

第二十二条  定点护理机构经相关职能部门批准变更单位名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、机构性质、机构规模等,应自批准变更后的30个日内提交变更申请及有关批准文书,向辖区医保经办机构备案。经评估仍符合定点护理机构基本条件的,定点护理协议继续履行;经评估不再符合定点护理机构基本条件的,解除定点护理协议。未按规定备案的,医保经办机构可解除定点护理协议。

定点护理机构因违规违法被调查、处理期间不得申请变更信息。

第二十三条  定点护理协议解除是指医保经办机构与定点护理机构之间解除定点护理协议,协议关系不再存续。协议解除后发生的护理服务费用,长护险基金不再支付。定点护理机构有以下情形的,医保经办机构应解除定点护理协议,并向社会公告。

(一)定点医疗机构《医疗机构执业许可证》、非营利性机构《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》、其他机构《营业执照》注销、被吊销或过期失效的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

(三)协议有效期内被约谈、限期整改,规定时间内未按要求改正或改正不到位的;

(四)定点护理机构发生应解除定点护理协议的违约行为的;

(五)定点护理机构主动提出解除定点护理协议且经医保经办机构同意的;

(六)法律法规规定的应当解除的其他情形。

第二十四条  定点护理机构违反定点护理协议造成长护险基金损失的,医保经办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理;需行政处罚的,应提交医保行政部门处理;涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。


附件:

1、《舟山市长期护理保险定点护理机构(机构护理)评估表》

2、《舟山市长期护理保险定点护理机构(居家护理)评估表》

3、《舟山市长期护理保险定点护理机构申请表》


文件下载链接:

舟山市医疗保障局关于征求《舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)(征求意见稿)》意见建议的公告.docx


征集部门:舟山市医保局 发布日期:2024-02-28 截止日期:2024-03-08
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