1、您的性别

男   女

2、您的年龄

59岁及以下   60-64岁   65-69岁   70-79岁   80—89岁   90岁及以上

3、您有几名子女？

4、您目前的居住情况

独居   老年夫妇同住   与子女同住   与父母同住   与子女和孙辈同住   其他 ：

5、现在主要由谁照料您的日常生活

自己   配偶   子女（包括儿媳、女婿、孙辈）   其他亲友   保姆或钟点工

6、您的月生活支出大概是多少

500元以下   500-1000元   1000-2000元   2000-3000元   3000-5000元   5000-10000元   10000元以上

7、您的身体状况如何？

健康   亚健康   患有慢性疾病（对生活质量影响不大）   患有慢性疾病（对生活质量影响较大）

8、您所在的社会养老服务中心能够提供的养老设备有哪些？

棋牌室、阅览室等活动场所   电脑、电视等电子设备   运动器材   医疗保健仪器   其他 ：

9、您希望社区提供哪些生活照料类服务？

洗衣做饭等家政服务   老年食堂   日托照料   理发、洗浴   外出陪同   安装、维修等劳力服务   其他 ：  不需要任何服务

10、您希望社区提供哪些医疗保健类服务？

陪同看病   代为取药   上门看病   体检   健康咨询   康复护理   紧急救援   其他 ：  不需要任何服务

11、您希望社区提供哪些精神慰藉类服务？

聊天解闷   文化娱乐   老年课堂   体育健身   法律咨询   心理咨询   临终关怀   其他 ：  不需要任何服务

12、您希望社区志愿者提供哪些服务？

生活照料   医疗保健   精神慰藉   其他 ：  不需要任何服务

13、如果以上服务需要付费，您愿意付费购买服务吗？

愿意   不愿意

14、如果您在社区付费购买服务，每月多少消费水平您能接受？

100元以下   100-200元   200-500元   500-1000元   1000-2000元   2000元以上

15、请您对社区养老服务人员的专业化水平进行评价

非常满意   比较满意   一般   有点不满意   非常不满意

16、请您对宁波社区养老服务的总体情况进行评价

非常满意   比较满意   一般   有点不满意   非常不满意

17、请您留下您对宁波市社区养老服务工作的意见建议

感谢您参与本次调查！本调查开始时间为2021年10月1日，截止时间为2021年12月31日，共收到问卷反馈3份。因问卷填写内容涉及部分个人隐私信息，故不向社会公开。