根据《浙江省行政规范性文件管理办法》等规定，现将《浙江省工伤保险协议医疗机构管理办法（征求意见稿）》予以公示，如有修改意见或建议，请于2024年8月22日前通过传真、信函等形式反馈省人力社保厅。
    联系电话：0571-81050619；传真：0571-81050029
    电子邮箱：qiuli@zjhrss.gov.cn

联系地址:浙江省人力资源和社会保障厅工伤保险处(杭州市省府路8号，邮编310025)

                          浙江省人力资源和社会保障厅

                            2024年7月22日

浙江省工伤保险协议医疗机构管理办法

（征求意见稿）

第一章　总则

第一条　为加强工伤保险协议医疗机构管理，规范工伤保险医疗服务行为，保障工伤职工及用人单位的合法权益，根据《工伤保险条例》《浙江省工伤保险条例》《浙江省人民政府办公厅关于工伤保险省级统筹的实施意见》等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条　本办法适用于我省行政区域内工伤保险协议医疗机构（以下简称协议机构）的申请与协议签订、协议履行与管理等事项。

本办法所称的协议医疗机构是指与社会保险经办机构（以下简称经办机构）签订工伤保险医疗服务协议（以下简称协议），为参保人员提供工伤医疗服务的医疗机构。

本办法所称的工伤职工是指参加我省工伤保险的工伤职工和纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员。

第三条　工伤保险协议医疗机构管理按照分级负责原则，实行属地管理。

各级社会保险经办机构负责本行政区域内协议机构的申请受理、审核评估与协议签订，指导协议机构接入浙江省工伤联网结算系统，对协议机构履行协议情况进行管理考核、组织开展检查。

省级社会保险经办机构同时负责制定统一的工伤保险医疗服务协议文本，指导各级经办机构做好协议机构管理工作。

第四条 各级人力社保行政部门与卫生健康行政部门应当加强沟通协调，在各自职责范围内共同做好协议机构监督管理工作。

第二章　申请与协议签订

第五条　医疗机构申请成为协议机构应符合以下基本条件：

（一）经卫生健康行政部门等相关主管部门批准取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经相关主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构，并且具有基本医疗保险定点医疗机构服务资格，实际运营3个月以上，但是以开展医疗美容、辅助生殖、健康体检等为主要诊疗活动的除外；

（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治或职业病防治方面有专业技术优势；

（三）遵守国家、省工伤保险医疗服务管理的法规、政策和标准；

（四）有健全和完善的管理制度；

（五）医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信或违法行为；

（六）法律、法规、规章及国家政策规定的其他条件。

 第六条　医疗机构申请成为协议机构应提供以下材料：

（一）《浙江省工伤保险协议医疗机构申请书》；

（二）法人资格证书和法定代表人、主要负责人、实际控制人的有效身份证件；

（三）经卫生健康行政部门等相关主管部门颁发的医疗机构执业许可证和等级证书；

（四）主要科室设置一览表；

（五）开展主要医疗服务项目的医疗仪器设备清单；

（六）按规定应当提供的其他材料。

　   经办机构通过部门信息共享能获取以上材料或信息的，原则上不提交；续签服务协议的，不需要提交材料。

第七条　协议机构新增执业地点申请提供工伤医疗服务的，应以协议机构为主体向新增执业地点所在地经办机构另行提出申请。

有多个执业地点的协议机构应加强对各执业地点的日常监管，确保各执业地点依据协议提供服务。

协议机构合并、分立的，应以新设立的机构重新提出申请。

第八条　每年6月、12月，各级经办机构开展协议机构集中申请受理工作并通过人力资源社会保障门户网站向社会发布公告。

医疗机构向所在地经办机构提出申请后，经办机构应在收到材料之日起5个工作日内决定是否受理。材料齐备的，应予以受理，并书面通知申请机构；材料不齐备的，不予受理，并书面告知医疗机构在10个工作日内补正材料。医疗机构补正材料后再次提交申请的，受理审查时间重新起算。

第九条　经办机构受理申请后，应在30个工作日内按以下流程进行审核评估：

（一）初步审核。通过申请资料审查、信息系统核查、函询相关部门意见等形式对申请机构的资格条件和申报材料进行审核。

（二）评估。对初步审核符合条件的申请机构开展评估，评估过程包括现场走访与专家评审。专家评审应成立专家组，由工伤保险业务经办、财务管理、信息技术、稽核内控部门等人员组成，一般为5-7人。专家组成员与被评估单位有利害关系的，应当回避。

评估应对照《浙江省工伤医疗机构资质评估评分表》（附件3）开展，评估内容包括医疗机构基本设置、信用情况、医疗服务能力、信息化建设、内部管理、价格管理、便捷服务与投诉等。

审核评估情况复杂的，报人力社保行政部门同意，审核评估期限可以延长15个工作日。

第十条  审核评估结论分为合格与不合格。得分90分及以上的，合格；90分以下的，不合格。

确定为合格的，经办机构与该医疗机构签订协议，协议期限一般为1至3年，由双方协商确定。

确定为不合格的，经办机构应告知该医疗机构。医疗机构对审核评估结果有异议的，可自收到审核评估结果之日起15个工作日内向经办机构提出复核申请。经办机构应另行组织审核评估并在30个工作日内完成；审核评估内容主要围绕初次审核评估扣分内容展开，未扣分内容不再审核评估；审核评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第十一条 经办机构与医疗机构签订协议，应通过人力资源社会保障门户网站向社会公布并报省级经办机构备案。

第十二条 省内协议机构互认。工伤职工前往省内参保地以外的协议机构就医的，经办机构按规定支付相关费用；但是，未报经办机构同意转诊转院的，不支付本次就医产生的交通、食宿费用。

工伤职工到其他非协议机构就医，需提出转诊转院申请，经办机构同意转诊转院的，按规定支付相关费用。

第三章　协议履行与管理

第十三条  协议期间，经办机构主要履行以下职责：

（一）对协议机构开展工伤医疗服务监管，提出协议变更和完善工作意见等；

（二）按照协议约定向协议机构支付工伤医疗费用和住院伙食补助费；

（三）向协议机构提供就医工伤职工参保缴费状态、工伤认定决定、工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准等目录信息；

（四）及时向协议机构提供工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化等情况，并对其相关工作人员开展业务培训，指导协议机构完成工伤联网结算工作。

第十四条　协议期间，协议机构应履行以下职责：

（一）严格遵守工伤保险法规政策和服务规范，全面履行协议，为工伤职工提供工伤医疗服务；

（二）建立与工伤保险医疗服务相关的管理制度，配备机构或人员从事工伤医疗管理服务，做好医务人员工伤保险法规政策、就医服务及结算流程培训，并在本单位显要位置设置工伤保险医疗服务宣传栏和就医指引；

（三）加强信息化建设，逐步推进相关信息系统改造升级，推动与经办机构信息系统互联互通，实现工伤医疗费联网结算；

（四）接受经办机构协议管理考核，以及工伤医疗服务监管；

（五）按照经办机构要求做好费用结算工作；

（六）建立知情确认制度，对超出工伤保险基金支付标准和范围的医疗费用，明确告知工伤职工工伤保险基金不支付该费用；

（七）妥善处理举报投诉和社会监督反映的问题。

第十五条　工伤职工到已接入浙江省工伤联网结算系统的协议机构就医的，协议机构按照协议约定先行垫付按规定应当由工伤保险基金支付的医疗费用，并按我省规定代发工伤职工因治疗工伤住院产生的住院伙食补助费，再向经办机构申请结算费用；经办机构应及时完成费用审核，并拨付符合规定的工伤医疗费用和住院伙食补助费；协议机构对审核结果有异议的，可以提出申诉，经办机构应及时进行复核。

工伤职工到暂未接入浙江省工伤联网结算系统的协议机构就医的，自费垫付医疗费用，再按规定向经办机构申请手工报销。

工伤保险基金支付药品、诊疗项目（含医用耗材）费用时不区分甲、乙类，不受医保“自付比例”限制。

第十六条　《浙江省工伤保险协议医疗机构申请书》中的单位基本信息发生变更的，协议机构应在有关主管部门批准变更登记后30日个工作日内向经办机构提交《浙江省工伤保险协议医疗机构信息变更申请表》和相关材料办理备案。

第十七条  协议机构出现以下重大信息变更的，经办机构应重新审核评估，审核评估不合格的，解除协议：

（一）机构地址搬迁的；

（二）服务范围、信息化情况等情况发生变化，导致已约定的部分医疗服务无法继续开展的；

（三）其他影响审核评估结果的重大信息发生变更的。

第十八条  经办机构发现继续履行协议可能造成工伤保险基金安全、工伤职工权益出现较大风险隐患的，或客观情况发生变化，确实需要中止协议的，应中止协议，并书面通知协议机构，要求协议机构限期整改，整改期限一般不超过3个月。中止期间，暂停履行协议。

协议机构按规定完成整改，并经相关部门确认的，经办机构应及时恢复履行协议；整改完成时，已超过协议有效期的，协议终止。

第十九条  协议机构有下列情形之一的，经办机构可约谈协议机构，限期整改；可能造成工伤保险基金安全、工伤职工权益出现较大风险隐患的，中止协议：

（一）未按经办机构要求落实管理措施，相关管理制度不健全的；

（二）未按经办机构要求提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；

（三）未向经办机构告知工伤职工在协议机构就医发生医疗事故的；

（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；

（五）未及时向经办机构申报本单位基本信息变更的；

第二十条  协议机构有下列情形之一的，经办机构可暂停拨付、拒付费用，并可视情节及后果严重程度中止或解除协议；已结算的违规费用，协议机构应主动退回：

（一）虚列工伤保险基金支付项目，协助他人冒名或者虚假就医，伪造资料、票据、收费明细，串换药品、医用耗材、诊疗项目；

（二）将非工伤治疗产生的费用、超过工伤保险基金支付标准的费用纳入工伤保险基金结算；

（三）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报；

（四）挂床住院、推诿接收工伤职工入院或者故意延长住院时间；

（五）违背诊疗规范进行诊疗；

（六）损害工伤保险基金安全的其他情形。

第二十一条　协议机构存在以下情形之一的，经办机构应当解除协议，并书面通知协议机构：

（一）一个协议有效期内累计2次以上被中止协议或中止期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）重大信息发生变更，经重新审核评估不合格的；

（三）出现停业、歇业或不可抗力等客观情况致使协议不能正常履行的；

（四）协议机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人被司法部门列入失信被执行人的；

（五）以弄虚作假等不正当手段取得协议机构资格的；

（六）拒绝、阻挠或不配合人力社保部门开展审核、监督检查的；

（七）协议机构存在本办法第二十条规定情形，造成工伤保险基金重大损失的；

（八）存在其他违法违规行为，继续履行协议将可能造成工伤保险基金重大损失或工伤职工权益出现重大风险；

（九）国家及省规定的其他情形。

第二十二条　协议机构因出现第二十一条第（一）、（二）、（三）、（四）项规定情形被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的，以及出现第二十一条第（五）、（六）、（七）、（八）项规定情形被解除协议未满3年或已满3年但未完全履行违约责任或行政处罚责任的，均不得再次申请纳入协议机构；再次提出申请的，不予受理。

第二十三条　出现下列情形之一的，协议终止：

（一）协议机构被解散、撤销、责令关闭、宣告破产、被吊销法人资格证书的；

（二）协议机构的医疗机构执业许可证失效、被吊销、注销的；

（三）协议期满，未续签协议的；

（四）国家及省规定的其他应当终止的情形。

第二十四条  协议机构要求中止、解除协议，应提前1个月向经办机构提出申请，双方经协商一致，可以中止、解除协议。公立医疗机构不得主动提出中止或解除协议。

第二十五条  协议到期前1个月，经办机构及协议机构应将是否续签协议的意愿通知对方；双方协商一致的，可续签协议，无需重新审核评估。但是，协议机构出现第十七条规定的重大信息变更的，应重新审核评估，审核评估不合格的，不得续签协议。

第二十六条  协议中止期间、解除及终止后，工伤职工到医疗机构就医的，经办机构不支付费用。协议中止、解除、终止前入院的工伤职工，尚未办理出院结算手续的，出院后按规定向经办机构申请手工报销。

协议中止期间、解除及终止后，工伤职工因情况紧急就近入院治疗的，按规定向经办机构申请手工报销。

第二十七条  经办机构与医疗机构中止、解除、终止协议，应通过人力资源社会保障门户网站向社会公布并报省级经办机构备案。

第二十八条 经办机构应加强对协议机构的管理考核，管理考核内容包括质量管理、结算管理、服务管理等，可通过定期检查、随机抽查等方式进行，管理考核结果与协议续签等工作挂钩。

第二十九条　经办机构可以根据工作需要通过政府购买服务的方式委托有资质的专业机构提供工伤医疗管理考核的专业技术辅助服务，所需经费列入经办机构经费开支，不得在工伤保险基金中列支。

第四章　法律责任

第三十条　协议机构违反有关规定或协议约定，造成工伤保险基金、工伤职工或者用人单位合法权益出现风险或损失的，经办机构按照本办法或协议约定，对协议机构作出约谈、限期整改、中止、解除协议处理，对违规费用予以拒付。

第三十一条  协议机构未按协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，经办机构可按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定，向相关部门建议将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。

第三十二条  协议机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出的，解除协议，并由人力社保行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，责令退回骗取的工伤保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；协议机构和相关人员涉嫌社会保险欺诈犯罪的，按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定移送公安机关，依法追究刑事责任。

第三十三条　经办机构应依法为用人单位和工伤职工就医的信息保密，不得以任何形式泄露。协议机构应遵守数据安全有关制度，采取措施对协议履行过程中形成的数据、材料等保密，保护工伤职工隐私。

经办机构与协议机构违反规定或协议约定泄露工伤职工就医信息的，按照《社会保险个人权益记录管理办法》等规定处理。

第五章　附则

第三十四条  跨省异地就医的工伤职工到协议机构就医的，按照跨省异地就医的相关规定执行。

第三十五条  原已按照本地规定签订协议的协议机构，在协议履行期间如未违反本办法相关规定的，原协议到期后可按本办法有关规定续签协议。

第三十六条  本办法自2024年 月 日起施行。此前我省及各地的规定与本办法不一致的，以本办法为准。今后国家和我省另有规定的，从其规定。

附件1 浙江省工伤保险协议医疗机构申请书.doc

附件2 浙江省工伤保险协议医疗机构信息变更申请表.doc

附件3 浙江省工伤医疗机构资质评估评分表.doc

附件4 浙江省工伤保险协议医疗机构服务协议.doc

《浙江省工伤保险协议医疗机构管理办法

（征求意见稿）》起草说明

为加强工伤保险省级统筹后的协议医疗机构管理，保障工伤职工及用人单位的合法权益，维护工伤保险基金运行安全，我厅会同省卫生健康委员会拟定了《浙江省工伤保险协议医疗机构管理办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），现就有关情况说明如下：

一、出台《办法》的必要性

一是贯彻落实法律及国家政策的重要举措。《工伤保险条例》规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医。经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。《社会保险经办条例》规定，社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议。人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责加强对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。2007年12月，原劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局印发《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》，对加强工伤保险医疗服务协议管理工作提出要求。

二是加强协议医疗机构管理的客观要求。一方面，我省目前有工伤保险协议医疗机构1300余家，但没有专门的成体系的协议医疗机构管理规定，各级社会保险经办机构对协议医疗机构的管理缺乏具有可操作性的文件依据。另一方面，也存在协议医疗机构服务不够规范、准入和解除服务协议的规则不够统一等问题。在管理过程中，发现个别协议医疗机构存在过度治疗、虚假诊疗等行为。为进一步加强工伤保险协议医疗机构管理，夯实工伤医疗服务管理主体的职责，保障工伤职工和用人单位的合法权益，维护工伤保险基金的运行安全，亟需出台一个系统性的工伤保险协议医疗机构管理规定。

三是工伤保险省级统筹制度平稳实施的必然要求。我省自2024年1月1日起实施工伤保险省级统筹，《浙江省人民政府办公厅关于工伤保险省级统筹的实施意见》对建立健全风险防控体系提出了高要求，要求强化从工伤认定、劳动能力鉴定、待遇申领核发等环节向工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置协议机构及工伤预防服务机构等领域延伸的全链条防控。《办法》的研究制定是进一步落细落实省级统筹“1+N”政策体系，落实完善省级统筹风险防控机制，推进工伤保险省级统筹制度平稳实施的必然要求。

二、出台《办法》的可行性

一是各地有工作基础。我省各地对加强工伤保险协议医疗机构一直非常重视，对如何加强管理做了很多有益的探索，并形成了一些好的经验做法。

二是医保经验可借鉴。国家及省级层面的医疗保险协议机构管理已形成一套完整成熟的经验做法，并有相关制度，对协议机构准入机制，工作职责，签订、解除、中止、终止服务协议，费用结算、日常管理及考核等有明确规定，为《办法》的研究制定提供良好的经验借鉴。

三是国家政策有指导。《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》《人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》等国家政策已提出工作要求，并就协议医疗机构的准入、协议医疗机构的职责、服务费用管理、协议管理等作了规定，对《办法》的研究制定提供了政策指导。

三、《办法》的主要依据

1、《工伤保险条例》

2、《社会保险经办条例》

3、《浙江省工伤保险条例》

4、《人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社厅发〔2022〕24号）

5、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2017〕7号）

6、《浙江省人民政府办公厅关于工伤保险省级统筹的实施意见》（浙政办发〔2023〕62号）

四、《办法》解决的主要问题和措施

《办法》共三十六条，设总则、申请与协议签订、协议履行与管理、法律责任、附则共五章。主要明确了协议机构准入、协议期间管理、解除、中止、终止服务协议、法律责任承担等流程及规则问题，可为人社部门对协议机构管理提供了详细的系统的文件依据。

（一）总则

《总则》章节主要规定了《管理办法》制定目的和主要事项，以及协议医疗机构管理的各部门工作职责。明确社会保险经办机构负责协议机构申请受理、审核评估与协议签订、协议机构日常管理考核和检查；人力社保信息部门负责会同社会保险经办机构建设工伤联网结算系统建设和接入工作；人力社保行政部门与卫生健康行政部门负责在各自职责范围内做好协议机构监督管理工作。

（二）申请与协议签订

《申请与协议签订》章节主要规定了协议机构申请条件、经办机构受理要求和程序、审核评估内容及程序、服务协议签订等内容。特别是率先明确规定省内协议机构互认，工伤职工前往省内参保地以外的协议机构就医的，经办机构按规定支付相关费用，既是为了和省级统筹制度配套，也是为了方便广大工伤职工就医。

（三）协议履行与管理

《协议履行与管理》章节主要规定了经办机构和协议机构履行协议过程中的各项职责，明确了费用结算流程，将中止、解除、终止服务协议的情形及后果规定细化、具有可操作性，还明确了社会保险经办机构对协议机构的管理考核内容及方式，突出了对协议机构管理考核工作的重要性。  

（四）法律责任

《法律责任》章节主要规定了协议机构违反协议约定和法律规定时，根据具体情形，应当承担的法律责任或法律后果。包括较轻的法律后果，对协议机构作出约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、中止、解除服务协议处理、列入社会保险严重失信人名单。也包括较重的行政或刑事法律责任，在协议机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出时，对其责令退回骗取的工伤保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，甚至移送公安机关依法追究刑事责任。考虑近几年个人信息泄露风险加大，在规定中对经办机构与协议机构违反规定或服务协议约定泄露工伤职工就医信息的责任进行了规定。

（五）附则

《附则》章节主要规定了《办法》出台后的有关工作衔接和施行时间等问题。明确原已按照本地规定签订协议的协议机构，在协议履行期间如未违反本办法相关规定的，原协议到期后可按本办法有关规定续签协议。