关于公开征求《丽水市政策性长期护理保险实施方案(征求意见稿)》的公告

为扎实推进共同富裕,积极应对人口老龄化,解决长期失能人员的基本护理保障需求,根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)、《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案(2021—2025年)》、《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》(浙政办发〔2023〕73号)、浙江省医保局《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》(浙医保联发〔2022〕6号)等文件要求,结合本市实际,我局代拟起草了《丽水市政策性长期护理保险实施方案(征求意见稿)》,现予以公开征求意见,相关单位、社会公众可通过以下途径和方式提出反馈意见:  

一、邮寄地址:丽水市中东路557号,丽水市医疗保障局,请在信封上注明“丽水市政策性长期护理保险实施方案”字样; 

二、传真:2070138;

三、电子邮箱:lsyb_2070@163.com;

反馈截止时间为2024年3月8日。

丽水市医疗保障局

2024年2月7日

丽水市政策性长期护理保险实施方案

(征求意见稿)

为扎实推进共同富裕,积极应对人口老龄化,解决长期失能人员的基本护理保障需求,根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)、《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案(2021—2025年)》、《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》(浙政办发〔 2023 〕 73 号)、浙江省医保局《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》(浙医保联发〔2022〕6号)等文件要求,结合本市实际,制定以下方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的二十大精神,坚持以人民为中心,推进建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的长期护理保险制度。以共同富裕为目标,着力增强护理保障供给,减轻失能人员家庭照护负担,提升失能人员基本生活品质,引导和培育护理服务市场发展,不断增强人民群众的获得感和幸福感。

二、目标任务

2024年起,建立全市统一、全民覆盖的政策性长期护理保险(以下简称长期护理保险)制度,我市参加基本医疗保险的参保人员同步参加长期护理保险,有效减轻失能人员家庭长期护理事务性及经济负担。促进长期护理服务市场快速发展,服务供给显著增强,长期护理保险制度成为我市社会保障体系重要组成部分,有力推动共同富裕美好社会山区样板建设。

三、基本原则

(一)坚持以人为本。着力增强长期护理服务保障,通过建立长期护理保险制度,有效降低重度失能人员及其家庭的长期护理保障负担,提升失能人员生活质量。

(二)坚持保障基本。长期护理保险筹资与待遇水平总体平衡,立足解决基本护理需求,合理确定保障范围和待遇标准,确保制度稳健、可持续发展。

(三)坚持机制创新。积极创新承办模式,引入社会力量参与长期护理保险承办服务,做好业务流程优化,提升服务效率,降低管理成本,提升管理和服务效能。

(四)坚持统筹协调。长期护理保险与商业护理保险、基本医疗保险等社会保障制度做好功能衔接,协同推进养老服务体系和健康产业发展。

四、长期护理保险主要内容

(一)参保范围

在我市参加职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的参保人员,同步参加长期护理保险。

(二)资金筹集

1.筹资标准。长期护理保险基金按年度筹集。按以支定收的要求,筹资标准原则上按照我市上年度全体居民人均可支配收入的2.2‰左右确定,职工和居民实行统一筹资标准。按照低水平起步的原则,2024年筹资标准确定为每人每年45元。今后年度由医保部门会同财政部门根据基金收支情况合理确定筹资标准,报市政府同意后执行。

2.职工医保参保人员。筹资标准由个人和单位按1:1比例分担。其中,个人缴费部分可从其职工医保个人账户中缴纳,用人单位缴费部分从其缴纳的职工基本医疗保险费中划转,不增加单位负担。退休职工的单位缴费部分从医保统筹基金划转。参加职工医保的灵活就业人员,参照在职职工执行。

2024年职工医保参保人员的个人缴费部分从职工医保统筹基金划转。

3.居民医保参保人员。筹资标准由个人和当地财政按1:2的比例分担,参保人员个人缴费部分在缴纳居民医保个人保费时一并缴纳。

2024年居民医保参保人员的个人缴费部分从居民医保统筹基金划转。

4.参保资助。纳入特困、低保、低边范围的困难人员长期护理保险个人缴费部分所需资金由当地政府保障。各县(市、区)政府可参照城乡居民基本医疗保险保费征收规定,出台政策对其他特殊群体予以参保资助。

5.完善筹资机制。逐步完善由用人单位、个人、医疗保险基金以及财政共同分担的长期护理保险基金筹资机制。逐步优化职工缴费结构,单位缴费可通过医保费率平移转换等方式筹集资金。城乡居民筹资参照城乡居民医保筹资模式和资助参保政策执行,优化财政资金投入结构。探索职工医保个人账户家庭共济等缴费模式。按照国家和省级政策规定,结合基金运行情况、城乡居民可支配收入,动态调整长期护理保险筹资水平。

(三)保障待遇

1.待遇享受条件。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能,申请通过评估认定符合重度失能标准的参保人员,自作出评估结论次月起可按规定享受长期护理保险待遇。根据长期护理保险基金运行情况,积极探索保障范围向中度失能人员延伸,逐步建立预防和延缓失能失智保障机制。

2.待遇支付范围。长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用,护理服务包括生活照料服务和医疗护理服务等项目。具体护理服务项目另行确定。

下列情形发生的长期护理服务费用,不纳入长期护理基金支付范围:应当由医疗、工伤保险基金支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;非协议管理定点机构发生的;其他法律、法规规定不予支付的。

对参保人员同时符合长期护理保险、养老护理补贴等申领条件的,原则上根据本人意愿享受其中一项补贴政策,并结合机构、社区和居家护理实际做好政策衔接。享受特困人 员和完全失能低保老年人入住养老机构照护护理政策的对象,不再享受长期护理保险待遇。

3.待遇支付标准。长期护理保险待遇不设起付标准,根据不同护理服务方式,实行差别化待遇保障政策。

(1)机构护理。机构护理是指由养老服务机构、残疾人托养机构、其他符合长期护理服务条件的企业或社会组织等定点护理服务机构提供规范护理服务,或由纳入定点护理服务范围的医疗机构在设立的长期护理服务专区提供规范护理服务。

机构护理纳入长期护理保险支付范围的费用由长期护理保险基金支付70%。对医疗机构设立的长期护理专区收治的重度失能人员按基本医保总额预算下的复合型支付方式管理要求,符合条件的可纳入DRGs床日病组管理,不符合床日付费病组管理条件的纳入DRGs普通病组管理。

(2)居家护理。居家护理包括全部由定点护理服务机构提供上门护理服务和机构提供上门服务与亲情护理相结合两种方式。居家护理服务原则上由定点护理服务机构专业护理人员开展,参保人员确有需求的,可在定点护理服务机构管理指导下,由经培训合格、具备规范服务能力的亲情护理人员(指亲属或特定关系人)提供基础的生活照料护理服务。基础的生活照料护理服务之外的专业生活照护、医疗护理服务由定点护理服务机构提供,具体政策由市医保部门另行制定。

接受定点护理服务机构规范居家护理服务的,纳入长期护理保险支付范围的费用由长期护理保险基金支付80%。

(3)支付限额。支付限额按照失能等级和护理服务类型确定,具体标准由医保部门另行确定。

(4)待遇变更。失能人员经申请评估为新的失能等级的,从评估结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期护理保险待遇。失能人员护理方式发生变更的,从变更的次月起按变更后的护理方式支付待遇。失能人员经治疗和复评后不符合重度失能评估标准或失能人员死亡的,终止享受长期护理保险待遇。

4.费用结算管理

(1)护理服务费。参保人员凭医保电子凭证或社会保障卡等介质,与定点护理服务机构实时结算长期护理保险待遇。应由个人承担的费用,由个人支付给定点护理服务机构;应由基金支付的费用,由医保经办机构与定点护理服务机构按月结算。

(2)失能评估费。参保人员的首次失能评估费、符合规定的失能等级复评费用从长期护理保险基金中列支。

(四)评估管理

1.评估制度。建立长期护理保险失能评估制度,明确管理要求和评估费用标准,按规定对符合条件的参保人员的失能程度、疾病状况、照护情况进行综合评估,作为享受长期护理保险待遇的依据。

2.评估标准。失能评估按照浙江省长期护理失能等级评估标准执行。民政部门按规范组织开展的老年人能力评估结果,可作为认定失能等级的基础,由医保经办机构按规定进一步审核把关,确认后享受长期护理保险险待遇。

3.评估组织。成立市、县(市、区)长期护理保险失能评估委员会,负责按照省医保局等部门的规定健全失能评估管理制度和指导协调等工作,具体评估工作由医保经办机构会同承保机构负责开展。按照国家和省级统一部署,积极探索委托第三方机构开展评估工作。

(四)机构管理

依法设立并具备长期护理服务能力的养老服务机构、医疗机构(设立长期护理服务专区)、残疾人托养机构、其他符合长期护理服务条件的企业或社会组织等相关机构可以申请为长期护理保险定点服务机构(以下简称:定点护理服务机构),定点护理服务机构与医保经办机构签订长期护理服务定点协议后为参保人员提供长期护理服务。

建立健全定点护理服务机构和从业人员的协议管理、监督稽核等制度,探索引入第三方监管机制,强化对长期护理保险服务的监管。

(五)承保管理

积极创新长期护理保险服务管理模式,鼓励和引导保险公司采取联保共保等方式承保。具体由市医保局牵头采用公开招投标方式选定2-5家服务能力强、经营信誉好的商业保险机构作为承保机构,由承保机构确定其中一家作为主承保机构。每一承保周期为3年。承保机构在医保部门指导监督下开展长期护理保险经办管理业务。

(六)基金管理

1.长期护理保险基金实行市级统筹,单独建账、独立核算、专款专用。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,根据基金收支结余情况、经济社会发展水平等因素,科学确定长期护理保险筹资标准、待遇标准、支付范围等政策内容。

2.建立健全长期护理保险基金监管机制,完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度,强化基金安全管控,提高基金使用效率,确保基金安全。

3.参保人员符合待遇支付规定的护理服务费用、失能评估费用、购买委托经办服务的费用由长期护理保险基金支付。

4.长期护理保险基金按年结算,当年收支存在缺口的,缺口部分由承保机构和历年结余基金各按50%分担,历年结余基金不足的部分由各级政府按参保人数比例补足。

(七)系统建设

长期护理保险参保、缴费、评估、结算、监管实现全过程信息化、数字化管理。定点护理服务机构按要求统一接入系统,及时准确上传相关信息数据。

(八)调整机制

根据长期护理保险政策调整情况、基金运行情况等因素,市医保局牵头提出筹资标准、支付范围、支付限额等调整方案,经市政府同意后向社会公布执行。

五、政策衔接

(一)失能评估衔接。已经在“浙里惠民保”长期护理责任制度运行期间认定为重度失能的参保人员,重新发文明确后同步认定为长期护理保险重度失能人员,可按规定享受长期护理保险待遇。

(二)定点机构衔接。已经纳入“浙里惠民保”长期护理责任定点管理的机构,重新发文明确后同步纳入长期护理保险定点服务机构,与经办机构签订服务协议后继续为失能人员提供护理服务;已经纳入为长期护理责任定点培训机构的单位,重新发文明确后也同步纳入长期护理保险定点培训机构。

(三)工作制度衔接。各地重新发文确定长期护理保险失能评估委员会。长期护理保险相关配套管理制度另行发文明确。

(四)保障待遇衔接。原已享受长期护理责任待遇的重度失能人员,以及2023年底前经评估认定为重度失能并通过定点护理服务机构、居家上门服务机构提供规范长期护理服务的人员参保2024年度长期护理保险后,其长期护理保险待遇可自2024年1月1日起享受。2024年度申请通过评估认定符合重度失能标准的参保人员,自作出评估结论次月起可按规定享受长期护理保险待遇。

六、保障措施

(一)提高思想认识。各部门单位和各县(市、区)要充分认识到建立政策性长期护理保险制度对于强化失能人员长期护理保障水平,推动构建多层次长期护理保障体系的重要意义。坚持以人民为中心的思想,紧扣国家和省级相关工作要求,强化部门协同,压实工作责任,扎实推进政策性长期护理保险政策贯彻落实,为我市多层次长期护理保障体系的建设打下坚实基础。

(二)明确职能分工

市医保局负责全市长期护理保险统一管理工作,负责牵头制订实施细则,成立失能评估工作机构,建立健全失能评估办法、定点护理服务机构管理办法、长期护理保险服务监督管理办法等配套管理制度,负责指导经办机构开展长期护理保险服务管理工作,牵头动态调整保费标准和待遇保障水平,会同相关部门加强基金使用监督管理等工作。各级医保经办机构负责长期护理保险经办规程、服务标准的制定和落实,指导和监督承办机构落实经办服务等工作。

市民政局负责规划、统筹配置养老服务资源,加快养老机构护理型床位建设,推动养老服务产业发展,负责长期护理中各类生活护理服务的技术指导、负责居家亲情护理家庭照护者培训等工作。

市卫生健康委负责规划和统筹配置医疗服务资源,推动医疗服务产业发展,落实家庭病床和家庭医生签约服务制度,指导相关医疗机构设立长期护理专区,加强医疗机构护理性床位与治疗性床位分类管理,负责长期护理工作中各类医疗护理服务的技术指导,参与失能评估等工作。

市财政局负责长期护理保险相关资金保障、设立长期护理保险基金专户、基金预算决算等工作。

市金融监管局负责对长期护理保险商业承保机构的监督管理以及商业长护险产品开发指导等工作。

市人力社保局负责按规定支付护理服务从业人员职业培训补贴、评定职业技能水平等工作。

市教育局负责我市各类院校的长期护理专业规划设置和专业技术人员培养等工作。

市税务局负责做好长期护理保险保险费征缴等工作。

市审计局按照职责,做好本办法的监督管理。

市残联、市市场监管局等有关部门按照各自职责,共同做好本办法的实施工作。

长期护理保险承办机构配合落实失能评估、权益登记、待遇支付、审核以及协助做好定点服务机构协议管理等工作。

各县(市、区)负责本辖区内长期护理保险的政策宣传、参保缴费、待遇结算服务和管理工作。

(三)培育护理市场。大力发展护理服务市场,支持社会资本创办各类养老护理结合机构和专业护理机构,鼓励发展社区居家护理,支持社区居家养老服务机构建设,提高社区护理服务能力。鼓励具备条件的高等院校、高职院校、培训机构、服务企业等培养专业护理服务人员,提高护理服务质量。

(四)创造良好氛围。宣传部门、各相关单位、各县(市、区)要强化宣传引导,加强政策解读,合理引导预期,增强全社会的保险责任意识,争取广大群众和社会各界的理解支持,凝聚社会共识,构建良好的社会氛围。

七、实施时间

本方案自2024年 月 日起施行。

《丽水市政策性长期护理保险实施方案》起草说明.wps


发布日期:2024-02-07 截止日期:2024-03-08
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