附件2

舟山市医疗保障

定点零售药店申请表

申请单位

申请时间

填	写	说	明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在县（区）医保经办机构提出申请，填写《舟山市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：

1、《药品经营许可证》正副本复印件、《营业执照》复印件；

2、执业药师注册证、执业药师资格证书、药学技术人员相关证书复印件及其劳动合同复印件；

3、已开展经营的药品及价格清单；

4、零售药店营业场所产权证明和经不动产部门备案的租赁合同、平面布局图资料；

5、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件，相关人员的参保证明，退休返聘人员需提供聘用合同；

6、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

7、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

8、法定代表人、主要负责人或实际控制人、经办人员身份证复印件；

9、单位员工花名册（含医保管理员）；

10、经营满3个月证明；

11、按相关规定要求提供的其他材料。

零售药店名称

法定代表人姓名
法定代表人身份证号码
法定代表人联系电话

经营方式	连锁企业直营门店

加盟店

单体店

总店名称

开业时间

邮政编码

单位地址
药店用房性质

（自有/租赁）
药店用房租赁合同剩余有效期限

营业场所建筑面积
500 米内有无其他定点零售药店
1000 米内有无其他定点零售药店

单位经办人

联系电话

药品经营许可证号

许可证取得时间

变更记录（近三年）

统一社会信用代码
营业执照取得时间
是否已安装医药结算监控设备
是否承诺接入医保智能监控平台
经营药品是否有进、销、存台账

经营药品种数

总数

西药

中成药
中药饮片
其中医保药品种数

总数

西药

中成药
中药饮片

备注
工作人员总数	注册执业药师

（中药师）	药师

（中药师）	从业药师

（中药师）

营业员

其他工作人员
3月以上稳定工作关系人数

参加社会保险人数
近一年内有无行政处罚记录
近一年内有无 重大药品质量事故
同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1 年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。

申请单位意	见

自愿承担舟山市医疗保障服务，申请成为医疗保障定点零售药店，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制购药验证、实时监控等智能监管系统。

法定代表人签字：

单位（盖章） 年	月	日