附件1

辅助生殖技术治疗费用补助申请表

申请时间：

申请人
身份证号
户籍地
家庭住址
联系电话
配偶姓名
身份证号
户籍地
诊断及确诊时间
治疗机构
治疗时间
社保卡银行账号
姓名
开户行
附件	1.夫妻结婚证复印件；

2.夫妻双方户口簿复印件；

3.出院小结或诊断证明及医疗发票复印件；

4.生育登记服务单。

以上材料粘贴在本“申请表”后面备查。
申请补助金额（元）	总费用 元，其中自费部分 元，申请补助 元。
申请人承诺	本人郑重承诺以上情况及所提供的材料真实准确且未重复申请同类补助或待遇。

承诺人（签字、盖指纹）女方：

年 月 日
审核单位

审核

审核人（签字、单位盖章）：

年 月 日
说明：超过1万元按照最高1万元给予补助，不足1万元的可在下次辅助生殖治疗后继续申领直至累计补助1万元。

附件2

辅助生殖治疗补助统计表

乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）（盖章）：

统计时间： 年 月 日-- 月 日

序号	乡镇、村	补助人数	补助经费(万元)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合计
领导签字： 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

附件3

辅助生殖治疗补助名单

序号	姓名	身份证号	户籍地	联系电话	配偶姓名	户籍地	诊断名称	治疗时间	自费金额（元）	补助金额（元）	社保卡

银行账号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
填写单位（盖章）：

填报人： 联系电话： 填报日期：