松阳县关于开展“精康融合行动”工作

的实施意见（征求意见稿）

各镇乡人民政府、街道办事处，各有关单位：

为进一步加快我县精神障碍社区康复服务工作发展，根据《浙江省民政厅 浙江省财政厅 浙江省卫生健康委员会 浙江省残疾人联合会关于印发浙江省“精康融合行动”实施方案（2023－2025）》（浙民残〔2023〕126号）《关于做好“精康融合行动”试点工作的通知》（浙民残〔2023〕127号）等文件要求，现就我县精神障碍社区康复服务行动（以下简称“精康融合行动”）提出如下实施意见。

一、总体要求

按照“边试点、边推动”原则，通过开展试点，在机构设立、服务模式、服务内容、管理运营、资金支持等方面，加强探索创新，及时总结经验,基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务（以下部分简称“精康服务”）体系。

2024年底，设立1个以松阳县残疾人之家为中心的综合功能的县级精康服务机构，开展精康社区康复服务工作。2025年，根据实际情况，建设N个镇街残疾人之家为“精康服务站（点）”，辐射带动全县“精康融合行动”整体推进，形成优势互补、高效高质的社区康复服务体系。力争到2025年底，登记康复对象接受规范服务率达60%以上。

二、主要任务

（一）摸排服务对象

1.明确服务对象。精康服务对象需同时具备以下基本条件：本县户籍，年龄在18周岁—60周岁之间，生活自理且有疾病诊断书或残疾证类型为精神残疾的精神障碍患者；其中严重精神障碍患者经镇乡（街道）精神卫生综合管理小组病情随访，近6个月危险等级评估为0-2级；精神残疾对象残疾等级在4-3级；门诊及出院的其他精神障碍患者，经医生评定后精神症状基本缓解；不伴有其他重大躯体疾病（心、脑血管疾病等）及传染性疾病（活动期肝炎、结核等）；有家庭监护人，患者及监护人均有社区康复服务意愿。

2.摸清底数，建立台账。一是摸清康复资源底数，县民政局联合县卫生健康局、残联等相关部门指导镇乡（街道）、基层卫生部门对现有工作情况和精神障碍社区康复资源进行深入摸底，建立工作台账；二是摸清适宜精康服务对象底数，通过县卫生健康局、县残联等相关部门，对全县服务对象开展摸底排查，根据对象病情、危险性等级、残疾等级、历史肇事肇祸行为、近期应激事件、服药依从性等确定适宜精康服务对象底数名单。三是由精康服务机构负责，根据前阶段摸底的底数名单，在镇乡（街道）精神卫生综合管理小组、村（社）关爱帮扶小组等工作机制及工作人员协助下，根据前阶段摸底的底数名单，对其家庭进行入户走访，了解患者的病情、家庭情况、救治救助等信息，开展精康服务介绍，对病情稳定且愿意接受社区康复服务的患者依托全国转介信息平台建立康复服务对象信息档案。

（二）明确场所功能。精康服务场所是一个介于医疗机构与家庭之间的平台，是指能够为精神障碍患者提供社区康复服务的机构和场所。按照“中心+站点”的布局构架，设置1个具备服务机构、培训督导、服务示范等综合功能的精神障碍社区康复服务机构，发挥辐射作用，根据实际情况建设N个“精神障碍康复服务站（点）”形成优势互补、高效高质的社区康复服务体系。

（三）开展服务项目。主要通过政府购买服务形式，引进专业康复人员、社会工作者、志愿者等社会力量组成康复服务队伍开展康复活动。服务内容主要包括：（1）规范康复服务：按民政部《精神障碍社区康复服务规范》，提供签约建档、基线/过程评估、康复计划制定/调整、康复训练（服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练、心理康复、同伴支持、家庭支持等）、医疗/就业转介等在内的规范化服务。（2）非规范康复服务：根据服务对象及家庭需求提供专家讲座、社区融合、家庭支援、同伴支持等多种形式的服务。

（四）规范服务流程。一是推进精神卫生医疗机构、各镇乡（街道）医疗卫生机构和社区康复服务机构及康复对象需求信息的收集、整合和共享，为康复对象提供及时、高效、便捷的转介服务。二是建立科学的转介机制：精神卫生医疗机构、各镇乡（街道）医疗卫生机构、各镇乡（街道）残联工作人员对严重精神障碍患者、精神残疾对象、门诊及出院精神障碍患者中适宜开展精神障碍社区康复的患者及其监护人提供社区康复建议，积极引导其接受社区康复并签署《精康服务转介单》并充分利用全国统一的精康服务国家转介信息平台，有效对接精康服务信息登记系统，实现数据交换共享。三是在民政部《精神障碍社区康复服务规范》基础上进一步深化对象信息档案管理、知情同意、服务协议、基线/过程评估、康复训练等标准。四是建立转诊治疗绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，及时督促并协助其监护人送入精神卫生医疗机构进行治疗。

（五）培育多元市场。充分利用市场机制，鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作（PPP）等方式，参与精康服务机构的运营和服务供给。加大政府购买服务力度，逐步建立健全规范的服务购买机制，鼓励符合条件的社会服务机构和企业承接运营精神障碍社区康复服务设施。鼓励提供精神障碍社区康复服务的社会服务机构和企业规模化、特色化、专业化发展。

三、保障措施

（一）加强组织领导，细化部门职责。成立“精康融合行动”工作领导小组（见附件）,统筹协调推进“精康融合行动”。领导小组要加强对“精康融合行动”工作的指导，协调落实第三方参与精康服务的把关。试点先行镇乡（街道）要通过现有的精神卫生综合管理小组、村（社）关爱帮扶小组等工作机制，协同精康服务机构及时研究解决试点先行工作中遇到的困难和问题。其它镇乡（街道）要配合建立精康服务一人一档，协助第三方社会组织稳步推进“精康融合行动”。

民政部门做好“精康融合行动”牵头工作，积极协同卫建、残联等有关部门部署实施“精康融合行动”，推进精神障碍治疗、康复有机衔接和转介、加强精神障碍社区康复服务标准化体系建设，促进精神障碍社区康复服务广泛开展。

县卫健局将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，提供精神卫生医疗服务和专业技术人才支持，促进精神障碍预防、治疗、康复衔接。指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受社区康复服务。依托国家严重精神障碍信息系统，摸清符合本县康复条件的严重精神障碍患者底数，提供基础服务对象的基本情况，并依托基层精防医生牵头做好社区康复对象的排摸、评估。指导医疗机构工作人员加强精康服务学习，对精神障碍患者开展出院康复评估、门诊就诊诊断评估，为符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务并进行转介。统筹精神医学、康复医学、心理医学、预防医学、护理学等专业领域人才，建立县级专业人才库。指导有条件和需求的基层医疗卫生机构设立康复服务机构。指导医疗机构对精康服务机构开展不少于20课时得技术支持及技能培训。

县残联按照职能组织实施“精康融合行动”。依托全国残联信息系统平台，摸清符合本县康复条件的精神残疾对象底数。将精康服务与残疾人康复、托养、就业等服务协同推进。做好的精康服务对象的就业培训、推荐就业和公益性庇护性就业转介工作。指导有条件和需求的残疾人服务机构设立康复服务机构。

县财政局统筹保障精康服务工作相关经费。对民政、卫生健康、残联等部门和单位依法对精神障碍社区康复服务所涉及资金使用情况进行监督。

乡镇（街道）要建立完善精神障碍社区康复工作领导协调机制，加强信息交换，积极推动精神障碍社区康复社区资金、人员等资源整合，积极与康复服务机构合作，健全服务机制，加强综合指导监督，确保各项措施落到实处。

（二）加强政策扶持，助推工作落实。各镇乡（街道）、单位要落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护补助和看护补贴、符合条件的精神残疾人门诊免费服用基本抗精神病药物等政策。

（三）加强示范引领，确保工作成效。各镇乡（街道）、单位深入做好调研，围绕康复评估、后转介评估、知情同意、服务协议等方面，开展服务标准、服务程序和示范文本等相关规范、标准制定。扶持和培育一批示范性服务场所和服务项目，及时发现、总结好的经验做法。

（四）加强督促落实，及时汇总通报。各镇乡（街道）、单位要按照“属地管理，分级负责”的原则，认真组织，精密部署，高质量推进“精康融合行动”。领导小组办公室将加强对各镇乡（街道）工作情况的跟踪监测，采取适当方式，通报各镇乡（街道）“精康融合行动”进展情况。

本文件自2024年 月 日施行。