附件3

舟山市医疗保障

定点盲人医疗按摩所

申请表

申请单位

申请时间

填	写	说	明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营 满 3 个月后向所在县（区）医保经办机构提出申请，填写《舟山市医疗保障定点盲人医疗按摩所申请表》，并提供以下材料：

1、《医疗机构执业许可证》正副本复印件、《营业执照》复印件；

2、盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书复印件；

3、已开展的医疗服务项目及价格清单

4、医疗机构用房产权证明和经不动产部门备案的租赁合同、平面布局图资料；

5、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件，相关人员的参保证明，退休返聘人员需提供聘用合同；

6、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

7、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

8、法定代表人、主要负责人或实际控制人、经办人员身份证复印件；

9、单位员工花名册（含医保管理人员）；

10、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

11、经营满三个月证明；

12、按相关规定要求提供的其他材料。

医疗机构名称
医疗机构其他名称

所有制形式

法定代表人姓名
法定代表人身份证号码
法定代表人联系电话

医院等级

邮政编码

是否分支机构
上级医疗机构名称

经营性质

开业时间
单位用房性质

（自有/租赁）
单位用房租赁合同剩余有效期限

建筑面积
500米内有无其他

定点盲人医疗按摩所
1000 米内有无其他

定点盲人医疗按摩所
1500 米内有无其他

定点盲人医疗按摩所

单位地址

单位经办人

联系电话

医疗机构执业许可证号

执业许可时间
变更记录

（近三年）

统一社会信用代码

执业范围
人员构成	人数	取得从业资格	其他
盲人按摩师
普通按摩人员
其他人员
合	计

稳定工作关系人数
参加社会保险人数
核定床位数
实际开放床位数
配备药品种数
其中医保药品种数
已开展医疗服务项目数
其中医保范围内医疗服务项目数
50 万元以上大型医用仪器设备数量
50 万元以上大型医用仪器设备名称

医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人有无严重失信行为

同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1 年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。

是否已安装医疗结算监控设备

是否承诺接入医保智能监控平台

申请单位意见	自愿承担舟山市医疗保障服务，申请成为医疗保障定点医疗机构，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制就医验证、实时监控等智能监管系统，并承诺签订医保协议后按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务。

法定代表人签字：

单位（盖章） 年	月	日