附件4

舟山市医疗保障定点医药机构评估表

（医疗机构）

医疗机构名称：	地址：	评估时间：

指标

类型	序号	评估项目及分值	评	分	标	准	自评情况	评估情况

基础

指标	1	经营时间	正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。
2	执业医师	机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且

第一注册地在该医疗机构的医师，“否”即为不合格。
3	医保管理	是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格。
4	制度建设	是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合格。
5	信息系统	是否已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否”即为不合格。
6	基础数据库	是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。
7	执业范围	是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，“是”即为不合格。
8	医药价格政策	基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格。
9	信用制度	机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。
10	其他不予受理的情形	机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。

指标

类型	序号	评估分类及分值	评估项目及分值	评	分	标	准	自评情况	评估情况

评估

指标

1	制度建设（25分）	建立完善的医保管理制度（5 分）	建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。未建立制度不得分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。

2
建立完善的财务制度（5分）	根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立不得分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣1分。

3
建立完善的医疗质量安全核心制度（5 分）	根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度；制度不健全，制度执行不到位不得分。
4
建立规范的药品、医用材料进货管理制度（5分）	建立规范的药品、医用材料进货管理制度。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。药品、器械、耗材等所有经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理（包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。未建立制度不得分；购进记录缺少一个字段的，扣2分；未如实录入一例的，扣2分。
5
保证参保人员知情同意权（5分）	公开药品、服务项目和材料的价格，能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，未公开扣3分，公开但提供不到位酌情扣2分。建立自费项目参保人员知情确认制度，未建立扣 3分，制度执行不到位，酌情扣 2分。
6	基础管理（50分）	开展医保政策宣传（10分）	设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。未设立、未宣传或宣传方式和内容不规范的不得分。
7
对医保基金影响的预测性分析（5 分）	纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合实际情况的不得分。
8
场所布局（10分）	与相近定点医疗机构的最小行径间距大于 500 米的得 5 分；大于 1000 米的得 10 分。
9
场所面积（25分）	建筑面积200平方米及以上得10分，建筑面积 500 平方米及以上得20分；1000 平方米及以上得25分。（其中规范化村卫生室、社区卫生服务站、内设医务室达到相应面积要求的，得15分；以上所述建筑面积构成应是整体面积，以房产证标注为准。）

指标类型	序号	评估分类

及分值	评估项目及分值	评	分	标	准	自评情况	评估情况
10

医保药品、诊疗项目管理（40分）

医保药品备药率（20分）	配备省招采平台目录范围内的医保药品，每增加 1 种得 0.1 分，最高得10分。配备国谈药品，每增加 1 种得 0.1 分，最高得 10分(口腔诊所配备省招采平台目录范围内的医保药品每增加 1 种得0.5 分，最高得20分）。
11
医保目录诊疗服务占比

（20分）	已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达到 50%以上的，得10分；达到 80%以上的，得 15分;达到 90%以上的，得20分。
12

医保医师管理

（25分）	第一执业地医师数量

（15分）	根据医疗机构许可证、诊所备案凭证执业范围，注册诊疗科目配备具有相应执业范围的第一执业地医师的得5分，每增加一名第一执业地医师得2分，最高不超过15分。
13
第一执业地医师参保

数量（10分）	第一执业地注册于该医疗机构的医师（连续在本单位参保满三个月，退休返聘除外）达到 2名的得 5分；每增加一名得 1 分，最高不超过 10分。
14	信息系统建设

（60分）

配备医保要求的网络硬件及技术人员配置（15 分）	配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离，未按要求配备，扣10分。有住院床位的医疗机构未配备专职信息专业人员（参保在本单位），扣5分。
15
建立完善的统计信息管理制度 （15 分）	按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库、医保医师信息库等标准数据库等基础信息的维护工作,得15分。未配备电子病历系统不得分，发现未及时按要求维护的情况，1项扣5分，扣完为止。
16
监控设备（25分）	在收费结算处、诊室门口等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料，得25分。未安装、监控影像资料少于三个月、使用不正常或不能提供相关影像资料，不得分。
17
异地结算（5 分）	能按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务的，得 5 分。
评估指标合计分值：200分
评估指标合计得分：
备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分 150 分以下，评估结果即为不合格。