附件1

遂昌县生育第二孩、第三孩孕期健康检查

补贴申请表

申请人：

身份证号
户籍地

（县乡镇〈街道〉村〈社区〉）
现居住地址
联系电话
补贴对象	一、2023年1月1日起按政策生育第二孩、第三孩且在医疗机构接受孕期健康检查服务的遂昌县户籍妇女。

二、孩次按夫妻共同生育的子女数计算。以下情形均不计入子女数：

1.再婚夫妻再婚前生育的子女；2.夫妻收养的子女；3.已死亡的子女或失踪且经法定程序宣告死亡的子女；4，婚姻存续期间与配偶之外的人生育的子女。
夫妻已共同生育子女情况（按出生时间顺序填写，不含收养子女）	孩次	姓名	性别	出生日期	身份证号
新出生孩子孩次
分娩时间
本人社保卡银行账号
开户行

（详细填写）
附件	结婚证复印件；2.夫妻双方户口簿复印件；3.夫妻双方共同生育的所有子女的户口簿复印件、出生医学证明复印件；4.孕产妇保健册（母子健康手册）封面复印件；5.生育登记服务单；6.助产机构分娩发票。

以上复印件粘贴在本申请表后面备查
本人承诺	我已了解生育第二孩、第三孩孕期健康检查补贴政策，郑重承诺以上情况及提供的相关材料真实准确且未重复申请孕期健康检查补贴等相关待遇。如有不实，愿意承担相应法律责任和后果。

承诺人（签字、盖指纹）女方：

年 月 日
审核单位

审核

审核人（单位盖章）：

年 月 日
说明：由女方提出申请，申请人与社保卡姓名要一致。补贴经费打到当事人社保卡银行账上。

附件2

遂昌县生育第二孩、第三孩孕期健康检查补贴统计报表

（ 年 月 日- 年 月 日）

填报单位（盖章）：

序号	乡镇	本地户籍产妇数	享受孕期健康检查补助的本地户籍产妇数	补助经费(万元)

负责人签字： 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

填写说明：

1.逻辑关系：本地户籍产妇数大于等于孕期健康检查补助产妇数。

2.补助经费(万元)=孕期健康检查补助产妇数*500元/人。

附件3

遂昌县生育第二孩、第三孩孕期健康检查

补贴名单

填写单位（盖章）：

序号	姓名	身份证号	户籍地	联系电话	孩次	分娩时间	备注
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填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

户籍地要求写到乡镇（街道）村（居），如XX乡XX村。