附件6

舟山市医疗保障定点医药机构评估表

（盲人医疗按摩所）

医疗机构名称：	地址：	评估时间：

指标

类型	序号	评估项目及分值	评	分	标	准	自评情况	评估情况

基础

指标	1	经营时间	正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。
2	按摩技术人员	机构是否配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员 3名（含）以上（非退休返聘人员需在本单位参保，且需正常执业严禁挂证），“否”即为不合格。
3	医保管理	是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员，“否”即为不合格。
4	制度建设	是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合格。
5	信息系统	是否已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否”即为不合格。
6	基础数据库	是否已设立诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。
7	按摩床	按摩床 10 张（含）以上，“否”即为不合格。
8	医药价格政策	基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格。
9	信用制度	机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。
10	其他不予受理的情形	机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。

指标

类型	序号	评估分类

及分值	评估项目及分值	评	分	标	准	自评情况	评估情况

评估

指标

1	制度建设（40分）	建立完善的医保管理制度（10分）	建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。未建立制度不得分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。

2
建立完善的财务制度（10分）	根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立不得分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣1分。

3
建立完善的医疗质量安全核心制度（10 分）	根据医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣不得分；制度不健全，扣 5分；制度执行不到位，扣5分。
4
保证参保人员知情同意权（10分）	公开服务项目和材料的价格，能向参保人员提供门诊费用结算清单，未公开扣5分，公开但提供不到位酌情扣2分。建立自费项目参保人员知情确认制度，未建立扣5分，制度执行不到位，酌情扣 2分。
5	基础管理（65分）	开展医保政策宣传

（10 分）	设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。未设立、未宣传不得分或宣传方式和内容不规范的不得分。
6
对医保基金影响的预测性分析（5 分）	纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合实际情况的不得分。
7
场所布局（15 分）	与相近定点盲人医疗按摩所的最小行径间距大于 500 米的得5分；大于 1000 米的得10分；大于 1500 米的得15分。
8
场所面积（20分）	150平方米及以上得 10 分；200平方米及以上得 15分；500平方米及以上得 20分。
9
按摩床数量（10分）	按摩床10张以上每增加1张，得1分，最高不超过10分。
10
异地结算（5 分）	能按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务的，得 5 分。

指标类型	序号	评估分类

及分值	评估项目及分值	评	分	标	准	自评情况	评估情况
11	医保诊疗目录管理

（15分）	医保目录诊疗服务占比（15 分）	已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达到 50%以上的，得 5分；达到80%以上的，得10 分；达到90%以上的，得15 分。
12	盲人按摩师管理

（30分）	盲人按摩师数量

（15分）	持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员达到3人得5分；每增加一名得2分，最高不超过15分。
13
盲人按摩师参保数量（15分）	持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员（连续在本单位参保满三个月）达到 3人的得 5分；每增加一名得2分，最高不超过15分。
14	信息系统建设（50分）	建立完善的统计信息管理制度 （15 分）	按要求做好医疗机构信息库、诊疗项目目录库、疾病编码目录库、按摩师信息库等标准数据库等基础信息的维护工作，得15分。发现未及时按要求维护的情况，1项扣 5分，扣完为止。
15
配备医保要求的网络硬件配置（5 分）	配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离，未按要求配备，不得分。
16
监控设备（25分）	在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料，得25分。未安装、监控影像资料少于三个月、使用不正常或不能提供相关影像资料，不得分。
17
异地结算（5 分）	能按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务的，得 5 分。
评估指标合计分值：200 分
评估指标合计得分：
备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分 150分以下，评估结果即为不合格。