附件5

舟山市医疗保障定点医药机构评估表

（零售药店）

零售药店名称：	地址：	评估时间：

指标类型	序号	评估项目及分值	评	分	标	准	自评情况	评估

情况

基础

指标	1	经营时间	在注册地址是否且正式经营 3 个月以上，“否”即为不合格。
2	药师配备	药店是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证

书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师是否已签订1年及以上劳动合同且在合同期

内，“否”即为不合格。

3

医保管理	是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内，“否”即为不合格。
4	药品管理	是否已按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医

保用药标识，“否”即为不合格。
5	制度建设	是否具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，“否”即为不合格。
6	信息系统	是否已确定系统开发商，并签订合作协议，“否”即为不合格。
7	基础数据库	是否已设立医保药品等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。
8	药品价格政策	是否执行医疗保障行政部门制定医保药品支付标准政策，“否”即为不合格。
9	信用制度	药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。
10	其他不予受理的情形

零售药店是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。

指标

类型	序号	评估分类及分值	评估项目及分值	评	分	标	准	自评情况	评估情况

评估

指标

1	制度建设（30分）	建立完善的医保药品管理制度（5分）	建立包括医保人员工作制度、医保药品“进销存”制度、医保处方管理制度、医保刷卡管理制度、医保信息管理制度等零售药店医保药品管理制度。未建立制度不得分；制度不健全，每少一个制度，扣 2 分。

2
建立完善的财务管理制度（5分）	根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目， 未建立不得分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现 1例扣 1分。

3
建立完善的医保人员管理制度（5分）	建立健全零售药店负责人、医保管理负责人、执业药师、物价收费员、计算机信息管理人员、药品质量负责人等医保人员管理制度。未建立制度扣 10 分；制度不健全，扣 5 分。
4

建立规范的药械进货管理制度（5分）	药品采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。未按要求记录，发现 1 例扣 2 分。药品、器械等所有经营品种购进、销售均应明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。未按要求录入，发现 1 例扣 2 分。最多扣 5分。
5

合理定价制度（10分）	按照公平、合法、诚实守信原则对药品、医用材料、医疗器械等进行明码标价。定价或标识不规范的，发现 1 例扣 1 分，最多扣 5 分；有投诉举报价格的，发现1 例扣 1 分，最多扣 5 分。
6	基础管理（65分）	开展医保政策宣传

（10分）	设立宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程等。未设立、未宣传或宣传方式和内容不规范的不得分。
7

具备稳定独立的营业场所（10 分）	营业面积应符合规定设置要求，能为参保人提供舒适的服务环境。设立医保药品专区或专柜，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。医保药品专区或专柜设置符合规范，药品和医疗器械陈列面积不少于总经营面积 70%，其他用品经营范围实行正面清单制。营业面积、专区、专柜设置不符合要求，扣 5 分；其他用品未严格执行正面清单制，扣 5 分。
8
场所布局（10分）	与相近定点零售药店的最小行径间距大于500米 的 5 分 ；大于1000米 的 得 10分。
9
场所面积（25分）	建筑面积60平方米及以上得10分,建筑面积120平方米及以上得15分；200平方米及以上得25分。（以上所述建筑面积构成应是整体面积，以房产证标注为准。）
10
经营范围（5分）	服务场所内不同时出售保健品、食品、日用品、化妆品等非医药用品的，得5分。

指标类型	序号	评估分类

及分值	评估项目及分值	评	分	标	准	自评情况	评估情况
11
经营方式（5 分）	属于已定点的药品零售连锁企业直营门店的，得 5 分。
12	医保药品项目管理（40分）	配备低价药（20分）	按照医保低价药品指导目录配备低价药，配备必备低价药品种类超30种的得10分，配备指导目录低价药超100种的得15分，超130种的得20分。
13
医保药品备药率（20分）	配备省招采平台目录范围内的医保药品，医保药品品规达400种的，得5分；品规达1000种的得10分。配备国谈药品，每增加 1 种得 0.5 分，最高得10分。
14	药师管理（30分）	药师配备（20分）	注册在本药店并在本药店的专职服务的执业药师1名，具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师1名，得10分；注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师达到2名,得15分；注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师2名以上，得20分。药店实际经营范围中有中药饮片配方的，未配备注册执业中药师（注册地在该药店），不得分。
15
药师参保（10分）	注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师达到2名（含）以上（连续在本单位参保满三个月，退休返聘除外），加10分。
16	信息系统建设

（35分）	配备医保要求的

硬件装置（10 分）	配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离，未按要求配备，不得分。
17
监控设备（25分）	在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料，得25分。未安装、监控影像资料少于三个月、使用不正常或不能提供相关影像资料，不得分。
评估指标合计分值：200分
评估指标合计得分：
备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分 150分以下，评估结果即为不合格。