舟山市医疗保障局关于征求《舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）（征求意见稿）》意见建议的公告

为促进定点护理机构加强管理和服务，维护参保人权益，根据《浙江省医疗保障局关于印发浙江省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）的通知》（浙医保发〔2024〕34号）等文件精神，我局拟订了《舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2025年4月24日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局。

电子邮箱：1192150284@qq.com

传 真：0580-2283139

联系人：卢金奇；联系电话：0580-2283286；联系地址：舟山市医疗保障局待遇保障和服务管理处（舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼）

舟山市医疗保障局

2025年4月15日

舟山市长期护理保险定点护理机构

考核办法（试行）

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为进一步深化我市多层次长期护理保障体系，规范定点护理机构管理，促进长期护理保险（以下简称“长护险”）制度有序运行，保障失能人员长护险待遇权益，根据《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（舟政办发〔2024〕10号）、《关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施细则的通知》（舟医保发〔2024〕7号）、《舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)》（舟医保发〔2024〕11号）等文件精神，制定本考核办法。

第二条 本办法适用对象为全市范围内长护险定点护理机构(以下简称“定点护理机构”),已签约但提供长护险服务未满3个月的定点护理机构不纳入当年度考核范围。

第三条 市级医保行政部门负责全市定点护理机构考核工作的监督指导。市级医保经办机构负责全市定点护理机构考核工作业务指导，承担市本级辖区内定点护理机构的考核工作。县（区）医保经办机构具体负责本辖区内定点护理机构的考核工作。招标选定的经办合作机构可协助开展考核工作。

第二章 考核内容

第四条 考核工作按年度组织实施，每年组织1次，原则上每年6月底前完成上一年度定点护理机构考核工作。

第五条 考核内容包括长护险相关的基础管理、服务管理、费用管理、机构内部管理、满意度评价、创新配合情况方面，详见附件《舟山市长期护理保险定点护理机构考核评分表》。根据长护险工作推进情况，适时调整相关考核内容。

第三章 分值设置

第六条 年度考核采用综合评分方法，总分值为100分，其中基础管理20分、服务管理25分、费用管理15分、机构内部管理15分、满意度评价情况20分，创新配合情况5分。扣分按项目计算，单个项目分数扣完为止。

第七条 管理评分主要依据对定点护理机构日常开展的实地检查、智能监控、线上审核、日常巡查、专项稽核、满意度回访、创新配合等监管情况，按评分标准赋分，实行负向约束机制的考核形式。

第四章 考核流程

第八条 年度考核工作分为4个阶段实施：

(一)自查评分阶段(2月中旬)。定点护理机构对照评分内容进行自查评分，对存在的问题及时进行整改，并形成书面自查报告，会同评分表及相关评分依据报送所属辖区医保经办机构。

(二)现场检查阶段(2月底前)。各级医保经办机构组织开展现场检查、随机抽查。

(三)初评汇总阶段(3月上旬)。各级医保经办机构根据现场检查情况，结合日常监管、协议履行、自评、检查配合等情况对定点护理机构作出初步评分意见。

(四)总结通报阶段(3月中旬)。市级医保经办机构根据辖区医保经办机构考核初评情况，研究确定年度考核结果并进行通报，同时将考核结果报告市级医保行政部门。

第五章 结果应用

第九条 考核结果从高到低分为优秀、良好、合格、不合格4个等次，作为协议管理的重要依据，考核结果与服务质量保证金支付、违约处理挂钩。

第十条 对于符合规定的护理服务费用，经办合作机构按月支付95%,其余5%作为服务质量保证金。年度内因违规被处理的，服务质量保证金按照以下规定进行扣除，剩余部分根据考核结果予以支付。

（一）年度内被约谈处理的，每次扣除全年服务质量保证金的20%;

（二）年度内被限期改正处理的，每次扣除全年服务质量保证金的50%;

（三）年度内被解除服务协议处理的，全年服务质量保证金全额扣减，不参加当年度考核。

如存在多项违规处理的，合并扣除服务质量保证金，扣完为止。

第十一条 医保经办机构根据定点护理机构当年度考核结果，按以下规定结算支付服务质量保证金。

（一）考核总分在90分(含)以上的，评定为考核优秀单位，服务质量保证金予以全额支付。

（二）考核总分在80-90分(不含90分)的，评定为考核良好单位，服务质量保证金按95%比例支付。

（三）考核总分在60-80分(不含80分)的，评定为考核合格单位，以80分为基准，每减少1分扣除服务质量保证金的5%。

（四）考核总分在60分以下(不含60分)的，评定为考核不合格单位，服务质量保证金予以全额扣除，并解除服务协议。

第十二条 适时扩大定点护理机构的年度考核结果场景应用，探索建立长护险定点护理机构信用评价体系，对考核优秀单位进行政策倾斜和奖励，对考核评分在80分以下的定点护理机构，列入长护险重点监管。

第六章 附则

第十三条 定点护理机构应高度重视考核工作，认真开展考核自评，配合经办机构开展检查抽查，如实提供考核所需的相关资料，对考核中发现的问题，及时进行整改。

第十四条 本办法自印发之日起实施。国家、省另有规定的，从其规定。

附件：舟山市长期护理保险定点护理机构考核评分表

附件

舟山市长期护理保险定点护理机构考核评分表

考核

项目	考核内容	分值	评分标准	自评分	考核

情况	考核

得分	备注
一、基础管理（20分）	1.1.建立规范的长护险管理制度，包括服务管理、财务管理、信息系统、基金使用等内部管理制度；建立健全内部长护险管理考核评价体系；

1.2.配备不少于1名长护险专职管理人员，配备专（兼）职长护险信息系统管理人员，服务能力在50（100）名人员以上的机构应成立专门管理科室，并配合经办机构做好日常管理工作。	6	1.1.未建立规范的长护险管理制度，包括服务管理、财务管理、信息系统、基金使用内部管理制度，或规章制度不符合长护险管理规定的，发现一起扣2分；内部长护险管理考核评价体系未建立或未正常运行的扣2分；

1.2.无长护险专职管理人员或专（兼）职长护险信息系统管理人员的，扣2分；服务能力在50（100）名人员以上的机构未成立专门管理科室的，扣2分。未按经办机构要求配合做好日常管理工作的，扣4分。
2.1.通过宣传栏、电子屏等宣传长护险主要政策、待遇享受流程、管理规定、主要护理服务项目及价格等。

2.2.在显要位置公开“长护险监督举报电话”；

2.3.规范提供政策咨询服务。	3	2.1.未宣传长护险主要政策、待遇享受流程、管理规定、主要护理服务项目及价格等的，发现一起扣1分；

2.2.未公开监督举报电话的，发现扣1分；

2.3.未规范提供政策咨询服务的，发现一起扣1分。
3.1.按要求、及时为参保人员提供协助申请服务；

3.2.协助申请评估通过率不低于60%。	6	3.1.未按要求为参保人员提供协助申请服务的，或因机构原因导致协助申请超过时限要求的，发现一起扣1分；3.2.机构考核期内协助申请评估通过率低于65%的，每降低1%，扣0.5分，通过率低于60%的，扣4分。
4.按规定分类装订、保管长护险相关档案，规范填写、及时提交相关资料。	2	4.未按规定分类装订、保管参保人长护险相关档案，或未按规定规范填写、及时提交相关资料的，发现一起扣0.5分。
5.1.严格执行信息网络管理有关规定，确保网络安全，保管好机构系统账号；

5.2.正确操作长护险信息系统，真实、准确、及时上传长护险相关信息，做好数据备份。	2	5.1.未执行信息网络管理有关规定并确保网络安全的或机构系统账号泄露的，发现一起扣1分；

5.2.经过反复培训指导，仍错误操作，或上传信息不准确、不及时的，发现一起扣1分。
6.定点护理机构的申请条件内容发生变化的，按规定向经办机构申请办理备案手续。	1	6.未按规定及时主动向经办机构申请办理备案手续，扣1分。
二、服务管理（25分）	7.核验失能人员身份及待遇享受情况后及时和长护险待遇享受人员签订护理服务协议。	4	7.不按规定核验失能人员身份及待遇享受情况，发现一起扣1分；未及时和长护险待遇享受人员签订护理服务协议的，发现一起扣1分。
8.1.应规范登记入住、签约信息；

8.2.建立健全上传计划、入住、护理情况等登记制度。及时准确上传长护险服务时间、服务内容；

8.3.护理区域设置长护险专区、长护险待遇享受人员一览表、床头牌等。	5	8.1.未按规定登记入住、签约信息的，发现一起扣1分；

8.2.随机抽查长护险待遇享受人员的护理记录，不及时准确上传服务时间、服务内容的，每例扣1分（适用于居家护理）；

8.3.护理区域未设置长护险专区、长护险待遇享受人员一览表、床头牌更新不及时的，扣1分（适用于机构护理）。
9.建立护理服务综合评估制度，及时对参保人制定个性化护理服务计划，对护理计划及时进行评估调整。	2	9.未针对参保人评估结果，制定个性化护理服务计划或未及时完善调整护理计划的，发现一起扣1分。
10.护理服务人员为长护险待遇享受人员的配偶、父母、子女或其他共同生活的近亲属的，应当申请回避。	2	10.经查实，护理服务人员为长护险待遇享受人员的配偶、父母、子女或其他共同生活的近亲属的（提前报备过的偏远小岛除外），扣2分。
11.及时准确地申报长护险待遇享受人员因病情好转、转院出院或其他原因不应继续享受长护险护理服务的情况。	6	11.未及时准确申报长护险待遇享受人员因病情好转，转院出院或其他原因不应继续享受长护险护理服务的情况的，发现一起扣1分，上述情况被认定为存在主观故意行为的，每发现一起扣2分。
12.建立健康服务档案，及时、规范书写相关护理资料，并按规定存档。	2	12.未建立健康服务档案，或未及时、规范书写护理资料的，发现一起扣1分；随意涂改护理资料的，护理资料未按规定存档的，发现一起扣1分。
13.严格执行长护险待遇享受人员或监护人、委托代理人知情同意签字制度。	4	13.未严格执行长护险待遇享受人员或监护人、委托代理人知情同意签字制度，存在代签、仿签的，或存在未经长护险待遇享受人员或家属同意，擅自为长护险待遇享受人员办理长护险业务或其他自费项目的，扣4分。
三、费用管理（15分）	14.提供机构护理服务的与提供居家护理服务的，不得向长护险待遇享受人员收取应由长护险基金支付的费用。	6	14.未及时发放或截留长护险护理服务费用的，向长护险待遇享受人员收取应由长护险基金支付费用的发现一起扣3分。
15.长护险待遇享受人员的收费价格应与同等护理级别的自费人员相同。	2	15.现场查看机构现行收费价格，对长护险待遇享受人员的收费价格高于同等护理级别的自费人员的，扣2分。
16.每月按时提交费用结算申请并如实提供完整材料。	3	16.在规定时间内未按规定及时上报费用情况或未提供完整月结算相关材料的，发现一起扣1分；不如实申报费用，因未切实履行职责将长护险待遇享受人员不应继续享受长护险护理服务的费用记账并申报的，扣发现一起扣1分。
17.按规定向长护险待遇享受人员提供费用结算单、费用明细清单等相关材料；按规定向长护险待遇享受人员提供护理服务有效票据；票据内容须真实、完整。	2	17.未按规定向长护险待遇享受人员提供费用结算单、费用明细清单等相关材料的，发现一起扣1分；未按规定向长护险待遇享受人员提供有效票据的，发现一起扣1分；票据内容不真实、不完整的，扣2分。
18.建立系统完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效，按规定保管会计档案。	2	18.未按规定进行会计核算、保存会计档案的，会计核算不规范、不真实、无依据的，涂改会计资料的，财务账表记录不全或与事实不符的，扣2分。
四、机构内部管理（15分）	19.按规定参加医保部门组织的长护险有关培训，做好护理人员等从业人员培训、教育等日常管理工作。	2	19.未经请假缺席参加医保部门组织的长护险有关培训的，发现一起扣1分；未制定详细、具体的长护险政策培训计划并实施的，发现一起扣1分。
20.按规定做好本机构护理人员等从业人员基本信息档案管理工作。	1	20.未按规定做好本机构护理人员等从业人员基本信息档案管理工作的，扣1分。
21.按规定配合经办机构日常工作，对参保人做好政策解释工作，涉及长护险的宣传材料需符合政策要求，不得涉及虚假、扩大宣传。	4	21.不配合或干涉、影响长护险正常经办工作的，对参保人政策解释错误或诱导、教唆参保人影响长护险正常经办工作的，宣传材料不符合政策要求或涉及虚假、夸大宣传的，扣4分。
22.对护理从业人员以职业道德、业务水平和保障对象满意度为主要内容定期量化考核。	3	22.未对护理从业人员以职业道德、业务水平和保障对象满意度为主要内容定期量化考核，发现一起扣1分。
23.按规定配合医保经办机构（含经办合作机构）进行日常稽核、随机抽查、专项检查。	5	23.未按要求配合经办机构进行日常稽核、随机抽查、专项检查的，未按要求及时提供长护险档案和有关资料的，扣5分。
五、满意度评价情况（20分）	24.1.做好政策解释、护理服务，避免参保人投诉；

24.2.及时、妥善处理各类投诉举报；

24.3.经办合作机构定期满意度回访中差评率符合规定。	20	24.1.因未做好政策解释、护理服务等原因导致的经查实，发现一起扣2分；

24.2.未及时、妥善处理各类投诉举报的，发现一起扣5分；

24.3.第三方经办机构定期满意度回访中差评率在5%（含）-10%的，扣5分；在10%（含）-15%的，扣10分在15%（含）-20%的，扣15分；20%（含）以上扣20分。
六、创新配合情况（5分）	25.1.在考核年度内积极配合开展长护险工作并起到模范带头作用或者主动创新长护险管理措施并取得良好管理绩效；

25.2.对长护险主管部门下达到各项重点任务按时按要求完成。	5	25.1.开展长护服务具有创新性、可复制推广，具有示范带动作用、产生良好社会影响的，最高可加2分；

25.2.对长护险工作重视、配合度高、管理规范，表现尤为突出的长护服务机构，最高可加3分。
总分

合计
定点护理机构负责人签字：

（定点护理机构盖章）	考核人员签字：
考核日期： 年 月 日