1、 您是否知道国家为居民提供免费基本公共卫生服务？ （必填）

知道    听说过    不知道

2、 您知道可从哪里获得基本公共卫生服务？ （必填）

社区 / 乡镇卫生院 / 村卫生室    仅知道大医院    不知道

3、 您是否知晓12 类基本公卫服务项目（如健康档案、慢病管理等）？ （必填）

知晓大部分    知晓少数    完全不知

4、 您是否建立过居民电子健康档案？ （必填）

已建立并使用    听说过但未建    不知道

5、 您对健康教育宣传（讲座 / 资料 / 宣传栏）的实用性评价？ （必填）

实用有效    一般    没用

6、 您对接种国家免疫规划疫苗的便利性评价？ （必填）

很方便    一般    不方便

7、 您对0-6 岁儿童 / 孕产妇健康管理服务的满意度？ （必填）

满意    基本满意    不满意

8、 您对老年人健康管理（体检 / 随访）的满意度？ （必填）

满意    基本满意    不满意

9、 您对高血压 / 糖尿病慢病管理服务的满意度？ （必填）

满意    基本满意    不满意

10、 您对中医药健康管理服务的满意度？ （必填）

满意    基本满意    不满意

11、 您对公卫服务流程便捷度的评价？ （必填）

便捷高效    一般    繁琐

12、 您对当前基本公卫服务总体满意度？ （必填）

满意    基本满意    不满意

13、 您认为公卫服务最需改进的方面是？ （必填）

提升服务质量    增加服务频次    优化服务流程