开始时间：2025-04-30    结束时间：2026-04-30

1、家中老人的现在的居住情况是：（必填）

A 自己单住   B夫妻同住    C 和子女或成年孙辈一起住    D 和未成年孙辈一起住

2、家中老人的健康状况（必填）

A非常健康，没有疾病    B有疾病，但生活能自理    C有疾病，生活半自理    D生活不能自理

3、家中老人目前的精神状态怎么样（必填）

A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福   B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊    C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义

4、家中老人的日常起居生活主要由谁来照顾？（必填）

A 老人自己    B 老伴    C 儿女子孙或其他亲属    D 保姆/钟点工

5、 下列哪些老人的问题使您目前感觉较为困扰：【可多选】（必填）

A 经济困难    B无人照顾起居生活    C身体不好，多有疾病    D和子女关系冷漠   E娱乐活动较少，生活多感寂寞    F家务事繁多   G为后代事情操心    H住房困难    I外出不便

6、请问当家中老人遇到困难时，通常是怎么做的：（必填）

A 邻里帮助    B 子女照顾   C 求助政府    D 其他

7、您认为居家养老还缺少哪类资源？【可多选】（必填）

A室内活动场所    B户外活动场所    C老年食堂    D医疗资源    E应急服务队伍    F其他

8、您现在更倾向于哪一种养老方式？（必填）

A 家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)    B 机构养老(老年公寓、敬老院等)    C 居家养老(居住在家里，村（社区）可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)    D 其他

9、关于居家养老服务，您还希望在哪些方面加以改进？【可多选】（必填）

A增设服务项目    B加大金额补贴力度   C加强服务人员培训   D延长服务时间