1、 您的性别： （必填）

男    女

2、 您的年龄： （必填）

18岁以下    18-30岁    31-45岁    46-60岁    60岁以上

3、 您的职业： （必填）

学生    上班族    自由职业者    退休人员    其他______  ：

4、 您每天刷牙的次数是： （必填）

0次    1次    2次    3次及以上

5、 您洗手时是否会使用肥皂/洗手液？ （必填）

每次都用    偶尔使用    几乎不用

6、 您多久更换一次床上用品（床单、被套等）？ （必填）

每周    每2周    每月    超过1个月

7、 您是否有规律的运动习惯（如每周≥3次，每次≥30分钟）？ （必填）

是    否

8、 您每天摄入新鲜蔬菜水果的频率是： （必填）

每天吃    每周3-5次    每周1-2次    几乎不吃

9、 您是否关注食品包装上的营养标签（如热量、添加剂等）？ （必填）

经常关注    偶尔关注    从不关注

10、 您是否接种过以下疫苗？（可多选） （必填）

流感疫苗    HPV疫苗    乙肝疫苗    新冠疫苗    其他 ：   均未接种

11、 您多久进行一次全面体检？ （必填）

每年一次    每2-3年一次    从未体检过

12、 当身体出现不适（如发烧、咳嗽等），您的处理方式是： （必填）

立即就医    自行买药    观察几天再决定    不处理

13、 您是否因工作/学习压力感到焦虑或失眠？ （必填）

经常    偶尔    很少    从未

14、 您是否了解心理健康咨询或求助渠道？ （必填）

非常了解    略知一二    完全不了解

15、 您认为所在社区的卫生环境如何？ （必填）

非常好    一般    较差    非常差