1、家中老人的现在的居住情况是：（必填）

自己单住   夫妻同住   和子女或成年孙辈一起住    和未成年孙辈一起住

2、家中老人的健康状况（必填）

非常健康，没有疾病    有疾病，但生活能自理    有疾病，生活半自理    生活不能自理

3、家中老人目前的精神状态怎么样（必填）

每天都很充实，感觉老年生活很幸福    虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊    人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义

4、家中老人的日常起居生活主要由谁来照顾？（必填）

老人自己   老伴   儿女子孙或其他亲属    保姆/钟点工

5、下列哪些老人的问题使您目前感觉较为困扰？（多选）（必填）

经济困难    无人照顾起居生活   身体不好，多有疾病    和子女关系冷漠    娱乐活动较少，生活多感寂寞    为后代事情操心    家务事繁多    住房困难   外出不便

6、请问当家中老人遇到困难时，通常是怎么做的：（必填）

邻里帮助   子女照顾    求助政府   其他

7、子女或其他亲属是否经常回家探望老人：（必填）

经常   偶尔   从不   其他

8、居家养老，是一种在政府的倡导下，以村（社区）组织为依托，利用村（社区）内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。您是否了解这一养老模式：（必填）

很清楚    了解一点   不清楚

9、您现在更倾向于哪一种养老方式？（必填）

家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)    机构养老(老年公寓、敬老院等)    居家养老(居住在家里，村（社区）可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)    其他

10、目前您所在村（社区）居家养老是否开设了居家养老服务？（必填）

开设   未开设   不清楚

11、居家养老资源是否能满足您的需求？（必填）

全部满足    大部分满足    基本满足    一小部分满足

12、您认为居家养老还缺少哪类资源？（多选）（必填）

室内活动场所    户外活动场所    老年食堂    医疗资源   应急服务队伍    其他

13、关于居家养老服务，您还希望在哪些方面加以改进？（多选）（必填）

增设服务项目    加大金额补贴力度    加强服务人员培训    延长服务时间