1、您的性别（必填）

男   女

2、您的年龄

40以下   40-60   60-80   80以上

3、您目前的自理状况如何

完全能够自理   部分能够自理   完全不能自理

4、您目前的居住情况

独居   夫妻共同居住   和子女及孙辈共同居住   养老机构居住   社区养老   其他

5、在过去的一年中，您在日常活动中需要他人帮助时，一般都有哪些照护者（多选）

配偶   子女或其配偶   （外）孙子女或其配偶   其他亲属   朋友邻里   保姆/小时工/护工   志愿者或社会组织   接到、居委会工作人员   无人帮助

6、您想几岁进入养老院养老

30-60岁   60岁后   70岁后   80岁后   90岁后

7、你会选择什么样方式养老

传统家庭养老（家庭成员提供日常照料）   传统机构养老（居住在养老院、老年公寓、敬老院等）   智慧机构养老（社区提供智慧形式养老）   智慧社区养老（居住在家，手机定制生活照料、医疗保健、紧急救护等）   其他

8、您认为养老收费怎样合适

按次收费   按服务项目收费（如家政便民、医疗保健、物业维修、人文关怀、娱乐学习、应急求助等日常生活服务照料项目）   按天收费   按月收费   按年收费

9、您的月收入大致为

2000-4000   4000-6000   6000-8000   8000-10000   1万以上

10、如果您需要养老服务，您一个月最多愿承担多少费用？

1000元以下   1000元—2000元   2000元—4000元   4000元—6000元   6000元—8000元   8000元—10000元   10000元以上

11、养老费用主要由谁支出（多选题）

子女   自己   子女和自己共同承担   政府承担一部分

12、“互联网+”运用于养老服务，基于网络，老人足不出户就能体验到养老服务，您会选择“虚拟养老”吗？

会   不会

13、哪些因素会吸引您去使用虚拟养老服务（多选）

社区周边环境   服务价格   照护服务的细致程度   护工态度   食宿条件   基础医疗设施   日常娱乐活动   心里需求的满足   其他

14、您觉得您现在的生活（或身边人的生活）涉及到养老服务的哪些方面？（多选）

智能设备实时监测老人健康指数   利用网络定位老人位置并共享到联系人   通过网络等为老人提供家居服务   智能感应器、报警器及时发现异常情况   老年人使用一键呼叫、远程呼救等智能设备   语音或视频通话设备掌握在家实时情况   其他

15、对于虚拟养老服务平台同意配置以下哪项系统（多选）

远程智能终端连接   中医西医医疗服务   智能配备阴阳搭配餐饮平台   家庭监控系统   兴趣交友平台   其他

16、您觉得在选择虚拟养老服务时最看重哪一方面？

价格的高低   服务是否周到   设备是否容易操作   产品或服务是否容易多样化   老人自身意见   其他

17、制约老人使用虚拟养老服务的原因是什么？

老人有自理能力，不需要   有子女悉心陪护   担心费用过高   对养老产品的水平存在质疑   对手机等智能设备不熟悉

18、您是否认为虚拟养老可以缓解养老人口带来的社会压力？

是   否

19、您是否认为虚拟养老可以提供更好的服务

是   否

20、您是否认为虚拟养老可以降低养老服务成本

是   否

21、您认为虚拟养老服务的价格应该怎样定位？

低于实体养老院的价格   与实体养老院的价格相当   高于实体养老院的价格

22、您认为虚拟养老在当今养老市场发挥着怎样的作用？

作为传统养老服务的补充   一定程度上能够替代传统养老   作为异地养老的重要手段   可有可无

23、您对于虚拟养老的安全性和隐私保护又和担忧？（多选）

服务范围狭窄   在信任度不高的情况下，容易带来人身财产风险   服务效率不高，不能及时提供服务   服务计划固定，灵活性较差，不利于老人外出活动   对个人隐私是否能够安全保护   其他，请补充

24、您对于养老服务的需求有哪些？（多选）

提供日常生活的协助，如个人卫生，穿衣梳洗，进食等   提供护理人员的监测和关注   提供健康监测，定期体检，药物管理等服务等   提供康复训练和治疗，提供物理治疗，康复设备等   提供均衡的营养饮食计划   提供家庭清洁，床上用品更换，维修等服务   提供心理咨询和支持，帮助老人处理情绪问题，调适心态，提供心理疏导和解决方案   提供社交交流，休闲娱乐等活动

25、您认为现阶段养老面临的困难是什么？（多选）

寻找合适的家政服务   寻找值得依赖的机构   无法顾及老人心理需求   异地养老困难大   其他

26、您认为目前养老服务平台存在哪些缺陷？（多选）

平台整合资源能力良莠不齐，服务覆盖面窄   仅看中高端服务提供，忽视线下服务创新   经济落后地区，智慧养老设备和资源绝对短缺   服务质量差，工作人员服务效率水平低下   缺少老人评价反馈环节，监督不到位

27、虚拟养老可能作为未来养老的主流模式，您认为通过什么方式可以增强虚拟养老影响力和接受程度？（多选）

增加服务种类   提高服务质量   加大宣传力度   创新养老形式   健全服务人员队伍   其他

28、问答题对于虚拟社区养老，您有什么意见？

29、您认为政府该采取哪些措施来支持虚拟养老和个性化养老