1、您目前的居住地

直辖市、省会城市   地级市    县级市    乡镇、农村

2、您的年龄

30岁以下    23-40岁     40-50岁    50-60岁    60岁以上

3、您的职业

机关事业单位职工    公司企业职工   个体工商户    自由职业者    其他

4、你的家庭月收入约

5000元以下    5000—10000元   10000—20000元    20000元以上

5、您及配偶家中共有60岁（及以上）的老人（）位

0位   1位    2位    3位    4位   4位以上

6、家中老人的日常生活主要由谁照护

老伴   子女    居家保姆/钟点工    老人独自生活，无人照看

7、您及配偶对父母养老有哪些顾虑

父母的精神需求   父母的日常生活问题    父母的身体健康，生病医疗服务

8、您及配偶家中老人所希望的养老方式【排序题】

居家养老    机构养老    社区养老

9、如果选择养老机构，您及配偶家中老人希望入住哪种类型养老机构【排序题】

公办    民办    政府与社会资本合办

10、如果选择养老机构，您或老人每月可接受的养老费用范围

1000元以下   1000-3000元   3000-5000元    5000-7000元    7000元以上

11、您或老人对入住养老机构的顾虑是【排序题】

1.离家远    2.不能提供医疗条件     3.收费高    4.管理不规范    5.其他