居家养老调查问卷

1、家中老人的现在的居住情况是：（必填）
 
 
 
 
2、家中老人的健康状况（必填）
 
 
 
 
3、家中老人目前的精神状态怎么样（必填）
 
 
 
4、家中老人的日常起居生活主要由谁来照顾？（必填）
 
 
 
 
5、下列哪些老人的问题使您目前感觉较为困扰：（必填）
   
   
   
   
 
6、请问当家中老人遇到困难时，通常是怎么做的：（必填）
 
 
 
 
7、子女或其他亲属是否经常回家探望老人：（必填）
 
 
 
 
8、老人聊天解闷对象主要是谁：（必填）
 
 
 
 
9、居家养老，是一种在政府的倡导下，以村（社区）组织为依托，利用村（社区）内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。您是否了解这一养老模式：（必填）
 
 
 
10、您现在更倾向于哪一种养老方式？（必填）
 
 
 
 
11、目前您所在村（社区）居家养老开设了哪些生活照料服务（必填）
   
   
   
   
   
   
   
12、目前您所在村（社区） 居家养老满足了哪些健康需求（必填）
   
   
   
   
   
   
13、目前您所在村（社区）居家养老满足了哪些精神需求（必填）
 
 
 
 
14、服务者经常上门吗？（必填）
 
 
 
 
15、服务者的态度您是否满意？（必填）
 
 
 
 
16、您认为居家养老服务是否帮到了您？（必填）
 
 
 
 
17、您认为在哪些方面有帮助？（必填）
 
 
 
 
18、居家养老资源是否能满足您的需求？（必填）
 
 
 
 
19、您认为居家养老还缺少哪类资源？（必填）
   
   
   
20、您希望服务者在哪方面加以改进？（必填）
 
 
 
21、关于居家养老服务，您还希望在哪些方面加以改进？
 
 
 
 
22、您所在的街道是？（必填）
   
   
   
   
   
   
   
   
 
23、更多建议（必填）
 
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