1、您孩子目前就读的学段？

A.幼儿园   B.小学   C.初中

2、您是孩子的谁？

A.父亲   B.母亲   C.其他

3、主要承担家庭教育的是？

A.父亲   B.母亲   C.父母共同   D.其他

4、您觉得学校教师提供的家庭教育指导是否有用？

A.有   B.没有   C.没有教师指导

5、您在家庭教育指导中遇到的困难？

A.自己不知道正确的家庭方式   B.家庭内部成员针对孩子教育问题不一致   C.其他   D.没有困难

6、您在家庭教育中遇到困难如何解决？

A.自己一遍学习一遍摸索   B.与家庭成员商量解决   C.向专业人士咨询（含网络咨询）   D.其他

7、您是否接受过专业的家庭教育指导服务？

A.是   B.否

8、您觉得是否需要接受家庭教育指导？

A.不需要   B.比较需要   C.非常需要   D.无所谓

9、你愿意接受哪些阵地提供的家庭教育指导服务？

A.所在村、社区   B.中小学校（幼儿园）   C.A和B

10、您未接受家庭教育指导服务的主要原因？

A.没有听说过家庭教育指导服务、不了解   B.身边缺少提供家庭教育指导服务的机构   C.没有时间、或时间冲突

11、您觉得哪种渠道的家庭教育指导服务对自己帮助最大？

A.托儿所、幼儿园、中小学、中等职业学校等教育机构   B.属地妇联及所在社区的家庭教育服务指导中心   C.自己所在单位或企业的相关部门   D.社会上的指导机构及相关专业组织   E.大众传播媒介（书报、广播、电视、网络）

12、您觉得中小学校（幼儿园）开展的家庭教育服务指导工作存在哪些需要改进的地方？

A.灵活安排活动时间、时长和频率   B.提高指导服务内容的实用性和针对性   C.开设科学、系统的指导课程   D.其他

13、您是否接受过收费形式的家庭教育指导服务？

A.是   B.否

14、您觉得哪种形式的家庭教育指导更有效

A.收费   B.免费   C.都一样

15、您觉得当前家庭教育指导服务存在的问题？

A.培训内容质量不高   B.缺少系统的指导课程   C.费用太高

16、您觉得《家庭教育促进法》对你的家庭教育是否有促进作用？

A.有   B.没有   C.不了解《家庭教育促进法》

17、您最希望接受家庭教育指导服务的渠道？

A.托儿所、幼儿园、中小学、中等职业学校等教育机构   B.属地妇联及所在社区的家庭教育服务指导中心   C.自己所在单位或企业的相关部门   D.社会上的指导机构及相关专业组织   E.大众传播媒介（书报、广播、电视、网络）

18、您在希望在社区或者中小学校（幼儿园）中接受哪种指导形式？

A.邀请家长进行家庭教育经验分享及交流   B.家长和孩子共同参与实践活动（如亲子活动、社会公益活动等）   C.聆听家庭教育专家的理论讲座   D.其他