1、您目前的居住地（必填）

直辖市、省会城市   地级市   县级市   乡镇、农村

2、您的年龄（必填）

30岁以下   30-40岁   40-50岁   50-60岁   60岁以上

3、您的职业

机关事业单位职工   公司企业职工   个体工商户   自由职业者   其他

4、您的家庭月收入约

5000元以下   5000-10000元   10000-20000元   20000元以上

5、您家中共有0-3岁幼儿（）个

0个   1个   2个   3个及以上

6、目前，您家中0-3岁婴幼儿主要采取哪种方式照看（排序题） 1.由托育机构照看 2.父母代为照看 3.请保姆代为照看 4.自己亲自照看

7、您希望家中0-3岁婴幼儿主要采取哪种方式照看（排序题） 1.由托育机构照看 2.父母代为照看3.请保姆代为照看4.自己亲自照看

8、您是否愿意送孩子去托育机构

愿意   不愿意

9、如果您选择送孩子去托育机构，主要原因是【多选题】

0-3岁成长很重要，希望得到更专业的照看   与老人生活方式或带养观念不同   工作忙，没办法顾及孩子   找不到合适的保姆   其他原因

10、您打算在孩子多大的时候送托育机构

1岁以内   1-1岁半   1岁半-2岁   2岁以上-2岁半   2岁半以上-3岁

11、您认为托育机构每月合理收费（包括保育费、餐费）价位是

1000元以下   1000-3000元   3000-5000元   5000-7000元   7000元以上

12、同等条件下，您愿意接受哪种类型托育机构【排序题】 1.公办幼儿园设立的托育 2.民营幼儿园设立的托育 3.民办托育机构 4.其他机构

13、您及配偶家中共有60岁以上的老人（）位

0位   1位   2位   3位   4位   4位以上

14、您及配偶家中老人所希望的养老方式【排序题】 1.居家养老 2.机构养老 3.社区养老

15、如果选择养老机构，您及配偶家中老人希望入住哪种类型养老机构【排序题】 1.公办 2.民办 3.政府与社会资本合办

16、如果选择养老机构，您或老人每月可接受的养老费用范围

1000元以下   1000-3000元   3000-5000元   5000-7000元   7000元以上

17、您或老人对入住养老机构的顾虑是【排序题】 1.离家远 2.不能提供医疗条件 3.收费高 4.管理不规范 5.其他