1、您的性别（必填）

男   女

2、您的年龄（必填）

16-22   23-35   36-50   51-65   65以上

3、您的文化程度（必填）

高中及以下   大专   本科   研究生及以上

4、遇到挫折时很容易发脾气（必填）

从未发生   偶尔发生   经常发生

5、不能集中精力专心做事（必填）

从未发生   偶尔发生   经常发生

6、注重别人对自己的评价（必填）

从未发生   偶尔发生   经常发生

7、做事急躁、任性而事后感到内疚（必填）

从未发生   偶尔发生   经常发生

8、需要借助药物、烟酒、零食等抑制不安（必填）

从未发生   偶尔发生   经常发生

9、稍有一点不顺心就会生气（必填）

从未发生   偶尔发生   经常发生

10、我觉得闷闷不乐，情绪低沉（必填）

没有或很少时间   小部分时间   相当多时间   绝大部分或全部时间

11、晚上睡眠不好（必填）

没有或很少时间   小部分时间   相当多时间   绝大部分或全部时间

12、我对将来抱有希望（必填）

没有或很少时间   小部分时间   相当多时间   绝大部分或全部时间

13、我觉得做出决定是容易的（必填）

没有或很少时间   小部分时间   相当多时间   绝大部分或全部时间

14、我觉得自己是个有用的人，有人需要我（必填）

没有或很少时间   小部分时间   相当多时间   绝大部分或全部时间

15、我的生活过得很有意思（必填）

没有或很少时间   小部分时间   相当多时间   绝大部分或全部时间

16、您的心理健康状态（心理健康是指精神、活动正常，心理素质好；能良好的处理生活中发生的各种情况）（必填）

非常健康   状态良好   状态一般   不健康