为统一规范和完善基本医疗保险、大病保险、生育保险等政策，促进城乡融合高质量发展，根据省政府办公厅《关于促进城乡融合发展推动基本医疗保险省级统筹的实施意见》和省医保局财政厅《关于做好城乡居民基本医疗保障等有关工作的通知》等文件精神，我局会同有关部门拟订了《舟山市医疗保障局 舟山市财政局印发关于深化医保公共服务一体化促进基本医疗保险城乡融合发展实施方案的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2025年11月14日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局。

电子邮箱：1192150284@qq.com

传 真：0580-2283139

联系人：卢金奇；联系电话：0580-2283286；联系地址：舟山市医疗保障局待遇保障和服务管理处（舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼）

舟山市医疗保障局

2025年11月5日

《舟山市深化公共服务一体化促进基本医疗保障城乡融合发展实施方案》起草说明

一、起草背景

2025年11月底以来，省政府及省医保局等部门出台一系列文件，推动基本医保省级统筹促进城乡融合发展，其中完善生育支持政策、提高儿童门诊报销比例已于2025年12月1日实施，调整大病保险起付线、提高老年人大病保障政策要求2026年起执行。为及时落实省规定要求，我市需调整完善部分医疗保障政策，在维护各项基金收支平衡的基础上，明确部分政策具体实施时间，故起草本《实施方案》。

二、起草过程。

10月中旬，我局根据省有关文件征求意见稿内容，全面梳理了我市现行医保政策与省要求的差异之处，起草《舟山市深化公共服务一体化促进基本医疗保障城乡融合发展实施方案（初稿）》，与市财政局和卫健委进行沟通协商，并向分管市长进行汇报，根据各方意见修改完善相关内容后形成《征求意见稿》。

三、主要内容。本次调整的政策主要有以下几方面：

（一）完善基本医保筹资政策，健全参保激励和约束机制。2030年底前，按照“收支平衡、略有结余”原则，调整完善全市基本医疗保险基金筹资政策，建立筹资标准与支付水平相协调的动态调整机制，职工医保单位缴费费率（含生育保险、长护险）达到全省平均水平左右，城乡居民医保根据基金收支平衡要求确定年度筹资标准。建立基本医疗保险参保长效机制，落实居民医保连续参保和大病保险零报销人员激励和约束政策，持续抓好新生儿、学生等居民群体参保工作。

（二）规范大病保险资金管理。在不改变现行筹资政策的前提下，增加基本医保统筹基金划拨大病保险比例，2025年起按我市上年度基本医保统筹基金收入之和的6%左右划拨（目前为4.8%），由职工医保基金划拨补齐不足部分，同时确保划拨后基本医保统筹基金年度收支平衡。

（三）调整大病保险起付标准和支付限额。2026年1月1日起，全市大病保险起付标准从2万元调整为2.5万元，其中医疗救助对象大病保险起付标准调整为1.25万元，大病保险基金年度支付限额50万元不变。

（四）完善生育支持政策。一是生育服务包全额保障。参照省相关目录，依据临床必需原则，制定覆盖孕期基础检查的产前检查服务包，区分自然分娩、剖宫产的住院分娩服务包以及用于新生儿预防保健的母婴同室服务包。生育服务包项目范围和支付限额标准以内的费用，予以全额保障，超出服务包支付标准的部分,按照基本医保相对应的门诊或住院报销比例执行。其中城乡居民医保参保人员相关费用由大病保险按规定列支。二是扩大辅助生殖项目基金支付范围。上述政策从2025年12月1日起实施。

（五）加强儿童门诊保障。2025年12月1日起，0—6岁城乡居民医保参保人员一个年度内，在省内定点医药机构发生的政策范围内普通门诊（含慢性病）及购药费用，基金支付从城乡居民医保基金转为由大病保险基金列支，报销比例省内基层医疗卫生机构从52%提高到70%、二级医疗机构从30%提高到60%、三级及其他医药机构从28%提高到50%，省外定点医药机构10%不变，省内外合计年度最高政策范围内费用限额10000元，限额以上费用按原规定报销。0—6岁参保人员发生的特殊病门诊费用，在省内基层医疗卫生机构报销比例提高到70%，其他医药机构报销比例为65%。市外定点药店支付范围为国家谈判药品。

（六）完善老年人大病保障。2026年1月1日起，80岁以上参保人员（上年末已满80周岁）大病保险起付标准降低到1.25万元，报销比例从70%提高到80%。

舟山市医疗保障局舟山市财政局印发关于深化医保公共服务一体化促进基本医疗保险城乡融合发展实施方案的通知

（征求意见稿）

根据省政府办公厅《关于促进城乡融合发展推动基本医疗保险省级统筹的实施意见》和省医保局财政厅《关于做好城乡居民基本医疗保障等有关工作的通知》等文件精神，结合本市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实习近平总书记关于医保工作的重要论述和考察浙江重要讲话精神，围绕高质量发展建设共同富裕示范区核心任务，坚持尽力而为、量力而行，以区域一体、制度融合为切入点，全面深化医保公共服务一体化，缩小“三大差距”，着力破解城乡间医保待遇不平衡、“一老一小”等重点群体保障不充分等问题，统一规范和完善基本医疗保险、大病保险、生育保险等政策，促进城乡融合高质量发展，让医保改革更好服务参保群众，打造共富示范先行的标志性成果。

二、以缩小差距为着力点，逐步完善参保筹资政策

（一）逐步完善基本医保筹资政策。2030年底前，按照“收支平衡、略有结余”原则，调整完善全市基本医疗保险基金筹资政策，建立筹资标准与支付水平相协调的动态调整机制，职工医保单位缴费费率（含生育保险、长护险）达到全省平均水平左右，城乡居民医保根据基金收支平衡要求确定年度筹资标准。

（二）健全参保激励和约束机制。建立基本医疗保险参保长效机制，落实居民医保连续参保和大病保险零报销人员激励和约束政策，持续抓好新生儿、学生等居民群体参保工作。

三、以城乡融合为着力点，强化大病保险互助共济

（三）规范大病保险资金管理。按照权责对等、精算平衡的原则，完善大病保险动态筹资机制。在不改变现行筹资政策的前提下，增加基本医保统筹基金划拨大病保险比例，2025年起按不高于我市上年度基本医保统筹基金收入之和的6%划拨，由职工医保基金划拨补齐不足部分，划拨后应确保基本医保统筹基金年度收支平衡。

（四）调整大病保险起付标准和支付限额。2026年1月1日起，全市大病保险起付标准调整为2.5万元，其中医疗救助对象大病保险起付标准为1.25万元，大病保险基金年度支付限额为50万元。

四、以促进优育为着力点，强化生育保障力度

（五）科学制定孕产生育服务包。参照省相关目录，根据临床必需原则和我市实际，制定覆盖孕期基础检查项目及不同危急等级的产前检查服务包，制定对应自然分娩、人工干预分娩、剖宫产不伴其他手术等类型的住院分娩服务包。将生育相关医疗服务项目，按程序纳入相应服务包保障范围（服务包具体项目详见附件）。

（六）按标准全额支付。对纳入孕产生育服务包的费用，由医保基金按标准全额支付，相关支付标准包括全程生育医疗费用（不含自费药品和诊疗项目）（具体支付标准详见附件）。参保人员发生的医疗费用低于服务包支付标准的部分，由医保基金据实结算。超出服务包支付标准的部分，按照基本医保相对应的门诊或住院报销比例执行。

（七）扩大辅助生殖保障范围。按照省统一规定，将组织/体液/细胞冷冻（辅助生殖）、未成熟卵体外成熟培养、胚胎辅助孵化、单精子注射-卵子激活（加收）等4项纳入医保基金支付范围，纳入住院费用支付管理，取消取卵术、胚胎培养、胚胎培养-囊胚培养（加收）、组织细胞活检（辅助生殖）、单精子注射等5项基金支付不超过3次/人的限定支付条件。

（八）明确基金列支渠道。参加基本医保的孕产妇按规定享受孕产生育服务包全额保障，辅助生殖及其他医疗费用按规定予以保障。其中，职工医保参保人员相关费用由职工基本医保基金按规定列支，城乡居民医保参保人员相关费用由大病保险按规定列支。

上述孕产生育服务包政策从2025年12月1日起执行。

五、以重点人群为突破口，提升“一老一小”待遇水平

（九）加强儿童门诊保障。2025年12月1日起，0—6岁参保人员一个年度内，在省内定点医药机构发生的政策范围内普通门诊（含慢性病）及购药费用，基层医疗卫生机构报销比例提高到70%，二级医疗机构报销比例提高到60%，三级及其他医药机构报销比例提高到50%，在省外定点医药机构发生的政策范围内普通门诊（含慢性病）费用报销按原规定执行，省内外合计年度最高政策范围内费用限额10000元，由大病保险基金列支；限额以上及限额内自负的政策范围内费用可继续列入大病保险支付范围；0—6岁参保人员发生的特殊病门诊费用，在省内基层医疗卫生机构报销比例提高到70%，其他医药机构报销比例为65%。

（十）完善老年人大病保障。2026年1月1日起，80岁以上参保人员（上年末已满80周岁）一个医保年度内发生的医疗费用中，符合基本医疗保险目录范围内的个人负担部分，以及符合浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围的医疗费用，大病保险起付标准降低到1.25万元，报销比例提高到80%。

六、以减负托底为着力点，强化医疗救助和慢病保障

（十一）构建医疗救助全过程管理。加强与困难群众身份认定部门的数据实时共享，落实落细医疗救助政策，对符合条件的救助对象及时兑现待遇，资助参保应参尽参，直接救助应救尽救，确保不漏一人。依托国家“智慧医保”信息平台，常态化开展高频住院大数据监测分析，对困难群众一个年度内3次及以上住院等异常情况的，要创新定点管理、优化经办流程，提供高质量的医疗服务，对其中存在的欺诈骗保行为要坚决予以打击。困难群众医疗费用综合保障率达到90%左右。

（十二）加强慢特病规范诊疗。根据省统一部署，逐步探索65岁以上参保人员高血压、糖尿病患者在基层医疗卫生机构门诊使用“两慢病”集中采购药品，一定限额内费用由大病保险资金全额列支的政策措施，进一步促进慢性病管理水平。统一门诊慢病备案管理，相关药品根据基本医保药品目录以及国家和省集中采购药品品种范围确定，并实行动态调整。推动集采药品“三进”工作，县域医共体（城市医联体）牵头单位按要求配备药品，指导基层医疗卫生机构加强药品供应，做到药品品规上下衔接、种类齐全、剂型完备。其中社区卫生服务站由社区卫生服务中心统一采购和配送。建立药品供应监测机制，做到应配尽配。