为进一步健全我市基本医保参保长效机制，巩固和扩大参保覆盖面，夯实多层次、共富型医疗保障制度体系基础，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《浙江省医疗保障局等九部门关于印发健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见的通知》(浙医保联发〔2024〕19号)等文件规定，我局起草了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施方案（征求意见稿）》。现予以公开征求意见，相关单位、社会公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

 一、邮寄地址：丽水市中东路557号，丽水市医疗保障局，请在信封上注明“基本医保参保长效机制”字样。

二、联系人：黄先生，传真：2070138，联系方式：0578-2070106。

三、电子邮箱：lsyb_2070@163.com。公开征求意见反馈截止时间为2025年4月9日。

丽水市医疗保障局

2025年3月28日

附件

关于健全基本医疗保险参保长效机制

的实施方案

（征求意见稿）

为适应人口老龄化、就业形态多样化带来的参保需求变化，进一步健全我市基本医保参保长效机制，巩固和扩大参保覆盖面，夯实多层次、共富型医疗保障制度体系基础，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《浙江省医疗保障局等九部门关于印发健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见的通知》(浙医保联发〔2024〕19号)文件规定，结合我市实际制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻党的二十大、二十届三中全会和省市委全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施全民参保计划，健全参保长效机制，坚持依法参保、应保尽保，尽力而为、量力而行，通过分类精准施策、完善待遇政策、强化激励约束、提升服务质量，在高质量发展中增进民生福祉，切实解决好群众看病就医的后顾之忧。

二、完善政策措施

（一）完善基本医保参保政策。

1.非本市户籍新生儿凭出生医学证明和父母一方本地居住证参保城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。非本市户籍学龄前儿童可凭父母一方本地居住证参保居民医保。鼓励中小学生、高校学生在学籍地参保居民医保，落实学生依法参加基本医保制度的权利和义务。

2.非本市户籍的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在本市就业登记后，可参保城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）。

（二）完善职工基本医保政策。

1.参保人员达到法定退休年龄时，缴纳职工医保费的年限累计满20年，可按规定办理退休手续后享受退休人员医疗保险待遇，省内视同缴费年限实行跨统筹区互认。

2.在省内办理职工养老退休手续的人员，如职工医保最后参保地与养老退休地不同的，可选择在省内职工医保实际缴费年限最长的参保地归集，并按规定办理享受职工医保退休人员待遇手续。

3.在省外办理职工养老退休的人员，如退休前职工医保最后参保地为市内，可在最后参保地按规定办理享受职工医保退休人员待遇手续。其中，在本市缴费未满10年的，可选择一次性补缴或延期缴纳至满10年。养老保险需要延期缴纳的人员，如在户籍地有职工医保缴费记录的，可选择在户籍地或职工医保最后参保地按规定办理享受职工医保退休人员待遇手续。

（三）完善居民基本医保政策。

1.建立居民医保参保人员连续缴费、统筹基金零报销的激励机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额5000元。对当年统筹基金零报销的参保人员，次年提高大病保险最高支付限额5000元。两项激励累计提高总额度不超过统筹地区大病保险原封顶线的20%。参保人员发生大病报销并使用奖励额度后，累计零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。激励待遇在次年1月1日调整。

2.明确居民医保待遇等待期规则。自2025年起，除新生儿、医疗救助对象等特殊群体外，未在集中参保期参保缴费的居民，缴费未中断的，设置参保后固定待遇等待期3个月；缴费中断的，每多断缴1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。跨年度、跨制度转换参保关系，且中断缴费4个月及以上的视为未连续参保，待遇等待期参照前述规定执行且累计计算。职工医保参保中断3个月内转入人员、部队转业（复员）转入户籍或取得学籍次月起3个月内人员、取得本省户籍、居住证、全日制学籍，刑满释放等符合参保资格3个月内人员，因医保关系转移接续等原因办理参保手续的，不设固定待遇等待期，自参保缴费次月起享受居民医保待遇。

3.建立居民医保待遇等待期修复机制。居民在参保缴费的同时，可通过补缴未参保年度保费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年，可减少1个月变动待遇等待期；其中，连续断缴4年及以上的，可修复至等待期6个月。修复缴费标准参照当年参保地个人缴费标准，由税务部门负责征收。

三、健全参保机制

（一）加强基本医保参保宣传。开展常态化医保政策宣传，依托传统媒体和新媒体创新宣传形式，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念。在参保征缴期开展集中宣传活动，组建参保宣传动员队伍，实现医保政策宣传进“点”、进“屏”、进“单”、进“区”、进“圈”。依托“百名医保干部进基层”活动，深入基层为群众提供服务，提高群众对医保政策的知晓度和对医保工作的满意度。

（二）加强参保基础信息管理。依托国家全民参保数据库和各地“参保基层服务平台”，完善基本医保“一人一档”参保数据库建设。通过公安、民政、人社、医保等部门数据共享，及时掌握全市常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员、医疗救助对象信息变动情况，为参保工作做好数据支撑。

（三）进一步扩大代扣代缴覆盖面。各县（市、区）医保部门要会同税务部门进一步强化居民医保保费代扣代缴工作，开展代扣代缴协议签订动员工作，积极引导参保人签订代扣代缴协议，扩大代扣代缴覆盖面。对已签订协议但扣缴不成功的参保人员，做好原因分析，提供精准服务，提升代扣代缴成功率，为集中征缴期动员工作打下扎实基础。

（四）强化基本医保参保风险防范。各县（市、区）医保部门、税务部门要会同基层进一步做好居民医保参保缴费各环节的风险防控工作。加强参保征缴政策业务培训、明确工作要求、压实管理责任，原则上不得以向参保人收取现金代为参保的方式开展参保动员工作，有效防范参保资金挪用、截留风险。建立健全参保征缴事后监督机制，积极探索在每年度征缴期结束后通过第三方审计或抽样回访等方式，对未参保人员进行确认核实，做好风险防范。

四、提升服务能力

（一）深化雷锋式医保服务。深入推进医保经办服务“即时办”、“网上办”、“掌上办”、“上门办”、“就近办”、“诚信办”、“聚合办”、“流动办”等“八个办”，发挥“市-县-乡-村”四位一体医保体系优势，加强户籍地与常住地的配合，共同落实参保扩面工作。逐户调查核实人户分离的应参保未参保人员，重点关注“漏保”“不保”现象，持续做好重复参保治理，优化新增参保登记，提升参保质量。

   （二）强化部门协同服务。医保、税务部门要丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。教育部门及各有关高校要为学生参保提供便利，配合属地医疗保障部门做好参保宣传服务，为学生参保缴费提供便捷服务。
   （三）切实改善就医体验。持续提升医保服务便捷性、可及性和定点机构服务规范性，改善就医体验。按照“全面贯通、提质增效、便民利民”的原则，推进村卫生室智慧医保互联互通“应覆盖尽覆盖”；推广医保码应用，推动云药房建设，提升就医购药便捷度；加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度，减轻群众医药费用负担，确保医保基金可持续运行。

五、保障措施

（一）加强组织领导。

各地要高度重视，建立健全部门联动协调机制，落实参保扩面工作属地责任，注意工作方式方法，避免增加基层负担。统筹考虑常住人口规模、新业态变化等因素，科学制定参保扩面方案。各有关部门要强化系统联动，同向发力，扎实推进参保扩面工作。

（二）明确部门职责。

医保部门统筹做好参保长效机制建设，规范并合理调整有关政策，加强医保基金收支、使用管理和参保经办服务。    

教育部门加强中小学生、大学生居民医保参保工作协同与数据共享。

公安部门配合做好参保人员信息与人口信息数据比对。

财政部门按职责对基本医保基金的收支、管理情况实施监督，审核汇总编制基本医保基金预决算草案，按规定及时足额落实各级财政补助资金和经费保障政策。

卫健部门要合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。

人社、医保、税务等部门协同做好参保登记、保费征收和社会保险业务协同联动，及时回传缴费信息。

民政、医保、慈善部门积极动员，引导社会力量参与医疗救助相关活动。

金融监管部门积极推动商业保险协同发展，支持医保商保“双平台一通道”建设，完善多层次医疗保障体系。

（三）保障资金支持。

各地应按规定落实经费保障政策，鼓励有条件的县（市、区）根据本地实际情况，出台与参保计划完成情况及参保质量相挂钩的基本医保参保动员工作经费“以奖代补”激励政策，充分调动基层工作积极性，推动参保扩面工作，夯实城乡居民基本医保基金基础。

本实施办法自2025年4月1日起执行，之前规定与本规定不一致的，以本规定为准；国家、省有新规定的，从其规定。

关于《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施方案（征求意见稿）》的起草说明.wps