根据国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《定点零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《浙江省医药机构医疗保障定点评估细则》和国家医保局《关于进一步加强定点医疗机构管理的通知》等有关法律法规，结合我市实际对《湖州市医药机构医疗保障定点管理办法》进行了修改，现公开征求意见。

请将反馈意见于12月26日之前通过以下方式提交。

联系人：市医保局医药服务管理处

联系电话：0572-2320020

传真：0572-2320023

邮箱：hzyb2320009@163.com

通讯地址：湖州市青太路1456号湖州市医疗保障局

邮编：313000

　　　　　　　　　　　　　　湖州市医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　2024年12月17日

湖州市医药机构医疗保障定点管理办法

（征求意见稿）

第一章   总则

第一条  为加强和规范湖州市医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及《浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医保经办机构（以下简称“经办机构”）签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的药店。

第三条  本办法适用于本市行政区域内医药机构的定点申请、专业评估、协商谈判、医保协议的订立、履行、解除、管理、考核、以及对医药机构、经办机构的监督管理。

第四条  医疗保障行政部门负责医药机构定点管理政策制定，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构、定点医药机构进行监督。经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

第五条  定点医药机构的确定按照“统一管理、分级负责”的原则，市医疗保障行政部门负责全市医药机构定点确定的监督指导工作,各区、县医疗保障行政部门负责辖区范围内医药机构定点确定的监督指导工作。

市级经办机构负责市本级定点医药机构的确定，并对本市区、县经办机构进行业务指导；各区、县经办机构按相关职责做好各自辖区内定点医药机构确定的相关工作。

第六条  市医疗保障行政部门根据公众健康需求、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求、参保人员数量、业务经办能力等实际情况，对本市定点医药机构数量实行总量控制。定点医药机构的确定坚持供需平衡、合理布局、择优选择、有进有出、鼓励竞争。

上年度职工医保或居民医保统筹基金出现赤字的区县，当年度暂停受理医药机构医疗保障定点申请。 

第七条  各级经办机构在定点确定过程中要按照公平公开、强化监督、优化服务的要求，主动接受各方监督。

第八条  医疗保障定点医药机构协议管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧结构性改革，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的医疗与药品服务。

第二章 申报条件

第九条  以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构；

（七）盲人医疗按摩所；

（八）企事业单位内设医务室。

第十条  互联网医院可依托其实体定点医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，纳入该实体定点医疗机构按规定结算管理。

第十一条  独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等可作为第三方服务提供机构，与定点医疗机构签订协议，为定点医疗机构提供相关服务，符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构应及时将协议签订情况向当地经办机构备案。

第十二条  申请签订医保协议的医疗机构应同时具备以下条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）除盲人医疗按摩所外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且主执业机构为该医疗机构的医师；盲人医疗按摩所应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名（含）以上，按摩床10张（含）以上，服务场所建筑面积120平方米（含）以上。

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，按照与床位数一定的比例安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）具有应用药品耗材追溯码的条件，承诺纳入定点管理后按规定使用药品耗材追溯码，实现“应扫尽扫、应传尽传”；开展检查检验服务的，要确保至少有1名固定的具有相应资质的医技人员，严禁医务、医技人员在定点医疗机构内“挂证”行医；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第十三条  经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店，可在证照有效期内向经办机构申请医疗保障定点。

药品零售连锁企业门店（以下简称连锁门店）应单独申请医疗保障定点。

第十四条  申请签订医保协议的零售药店应同时具备以下条件：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师注册证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店，药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；具有应用药品耗材追溯码的条件，承诺纳入定点管理后按规定使用药品耗材追溯码，实现“应扫尽扫、应传尽传”；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第十五条  医药机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人被列入失信人名单的；因非法行医或诊疗行为不规范受到有关行政部门处罚未满1年的；

（九）近2年内有非法行医、非法医疗广告、对外出租科室等不规范经营行为的；

（十）同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；

（十一）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章  办理规程

第十六条  医药机构定点确定办理流程包括制定规划、发布公告、受理申请、材料审核、组织评估、结果公示、签约准备、协议签订等主要环节。

第十七条  符合条件并愿意承担医保服务的医药机构，可向所在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：

（一）医疗机构应提供的材料

1.医疗保障定点医疗机构申请表（附表1）；

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.按相关规定要求提供的其他材料。

（二）零售药店应提供的材料

1.医疗保障定点零售药店申请表（附表2）；

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师注册证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.按相关规定要求提供的其他材料。

第十八条  经办机构原则上每季度开展1次集中受理审查，对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构。医药机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。

第十九条  经办机构可通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式，对医药机构所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的医药机构，一经核实，取消本次申请。

第二十条  经办机构负责定点确定评估工作的组织实施。评估工作可组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展。评估指标详见《医疗保障定点医疗机构评估表》（附表3）及《医疗保障定点零售药店评估表》（附表4）。

第二十一条  经办机构应根据实际情况建立评估专家库。专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及经办机构、相关行业协会代表组成。受理申请的经办机构从专家库中随机抽取5~7名专家组成评估小组，组长由经办机构负责人担任。

第二十二条  经办机构按照评估的要求和定点原则，依据申报资料组织现场检查，汇总现场检查材料后，提交评估小组综合评估。评估小组评估时间自受理申请材料之日起不超过20个工作日，医药机构补充材料时间不计入评估期限。

第二十三条  医疗机构评估内容包括但不限于：

（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师主执业机构信息；

（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

第二十四条  零售药店评估内容包括但不限于：

（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师注册证书或药学技术人员资格证书、注册地及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

第二十五条  评估小组按照《医疗保障定点医疗机构评估表》《医疗保障定点零售药店评估表》进行打分。经评估小组综合评估后，结合得分情况，提出拟新增医保定点的医药机构建议名单。

第二十六条  经办机构根据评估结果拟定纳入定点协议管理的医药机构名单，并向社会公示。公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单。对于未通过评估的医药机构，经办机构应告知其理由，提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改后可再次提出申请，评估仍未通过的，1年内不得再次申请。

第二十七条  拟签订医保协议的医药机构在签约前应做好以下工作：

（一）参加医保知识培训。医疗机构的负责人、医保部门负责人、医务骨干等从业人员，零售药店的负责人、医保负责人、执业药师、主要从业人员等须接受经办机构组织开展的政策培训，并须通过经办机构测试，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。

（二）配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按医保部门和经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统，并按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造，医保网络接入等各项工作，并通过经办机构验收。

签约前准备工作应在评估通过后的3个月内完成，医药机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该医药机构本次纳入医保定点的申请无效，经办机构不得与其签订医保协议。

第二十八条  符合医保协议签订条件并按时完成签约前准备工作的医药机构，可向经办机构申请签订医保协议，纳入定点协议管理。医药机构因自身原因在符合医保协议签订条件后的10个工作日内未签订医保协议的，视作自动放弃。

第二十九条  经办机构应向社会公布新增定点医药机构名单，并报同级医疗保障行政部门备案。

第四章 协议管理

  第三十条 定点医药机构应当严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》有关定点医药机构运行管理要求，并纳入协议管理内容。

第三十一条  医保协议期限一般为一年，协议内容和有效期可根据医保政策、协议执行情况，结合有关部门和医药机构的意见建议，由经办机构适时予以调整、修订。

第三十二条  续签应由定点医药机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。经办机构与定点医药机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

第三十三条  定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息；定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向所在辖区经办机构提出变更申请。其中，协议有效期内定点医疗机构性质、类别、地址发生变更的；定点零售药店地址发生变更的，按本办法重新评估，经评估不再符合定点条件的，解除医保协议。其他一般信息变更应及时书面告知。

第三十四条  定点医药机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。有因违规被暂停医保协议或正在接受违规调查处理期间的，经办机构不予办理。

第三十五条  经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医药机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由医疗保障行政部门另行制定，经办机构负责组织实施。

第三十六条  实行违法违规处理结果互认联动机制，经办机构与定点医药机构中止或解除医保协议，该医药机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第三十七条  定点医疗机构的部分人员或科室有违反医保协议管理要求的，可对该人员或科室暂停或解除医保结算。

第三十八条  经办机构工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照规定开展协议管理工作，自觉遵守纪律，保持廉洁自律。

第三十九条　医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、药品服务、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

第四十条  医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十一条  经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。

经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点医药机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第五章 违约管理

第四十二条  经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停或不予拨付费用；

（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

（四）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务；

（五）要求定点医药机构按照协议约定支付违约金；

（六）中止或解除医保协议。

第四十三条　医保协议中止是指经办机构与定点医药机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十四条   医保协议解除是指经办机构与定点医药机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医药机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医药机构名单：

（一）定点医疗机构

1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

2.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

3.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

4.为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

5.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

6.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

7.定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

8.医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

9.被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

10.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

11.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

12.定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

13.根据医保协议约定应当解除医保协议的；

14.法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

（二）定点零售药店

1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

2.发生重大药品质量安全事件的；

3.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

4.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

5.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

7.将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

8.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

9.被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

10.医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

11.被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

12.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

13.法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

14.因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

15.定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

16.根据医保协议约定应当解除协议的；

17.法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第四十五条  对查实具有骗取医保基金等违规行为的医保医师和医保营业员，分别按《湖州市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》及《湖州市基本医疗保险定点零售药店医保营业员管理办法》进行扣分、约谈、暂停医保医师（营业员）资格、终止医保医师（营业员）资格及解除医保服务编码。情节严重的，将违规行为通报卫生健康行政部门及市场监督管理部门。

第六章 附　则

第四十六条   医药机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第四十七条  职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第四十八条  本办法实施前已纳入医保定点范围并签订医保协议的医药机构，除因违规被解除医保协议的，可在医保协议到期前3个月内申请续签医保协议。

第四十九条  本办法自2025年1月1日起施行。原《湖州市医药机构医疗保障定点管理办法》同步废止。

附表：1. 医疗保障定点医疗机构申请表

          2. 医疗保障定点零售药店申请表

3. 医疗保障定点医疗机构评估表

          4. 医疗保障定点零售药店评估表

附表1

市医疗保障定点医疗机构申请表

申请单位___________________

申请时间___________________

填  写  说  明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：

1．医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

2．与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

3．与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

4．按相关规定要求提供的其他材料。

附表2

市医疗保障定点零售药店申请表

申请单位___________________

申请时间___________________

填  写  说  明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：

1．药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

2．执业药师注册证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

3．医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

4．与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

5．与医保有关的信息系统相关材料；

6．按相关规定要求提供的其他材料。

附表3

医疗保障定点医疗机构评估表

医疗机构名称：             地址：              评估时间：

备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。

现场评估专家签名：

附表4

医疗保障定点零售药店评估表

零售药店名称：                地址：           评估时间：

备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。

现场评估专家签名：