金华市医疗保障局关于公开征求《金华市基本医疗保险定点医药机构年度评价暂行办法》意见建议的通告

为进一步规范基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理，促进定点医药机构有效履行医疗保障服务协议，提高医保基金使用绩效，我局在前期充分调研的基础上，制定了《金华市基本医疗保险定点医药机构年度评价暂行办法（征求意见稿）》。为广泛听取社会公众意见，提高行政规范性文件质量，现将征求意见稿全文公布，征求社会各界意见。如有修改意见或建议，请于2024年5月24日至2024年6月22日期间通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至金华市医疗保障局医药服务管理处。

联系人：江小州；

联系电话：0579-83472213，传真0579-83471317；

电子邮箱：261735471@qq.com；

联系地址：金华市医疗保障局（金华市双龙南街858号，邮编：321017）。

附件：《金华市基本医疗保险定点医药机构年度评价暂行办法》（征求意见稿）

金华市医疗保障局

2024年5月22日

附件

金华市基本医疗保险定点医药机构年度评价暂行办法

（征求意见稿）

为进一步规范基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）管理，促进定点医药机构有效履行医疗保障服务协议，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)、《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》(浙医保发〔2023〕32号)、《金华市基本医疗保险住院费用病组（DRGs）点数法付费实施细则》（金医保发〔2019〕64号）、《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》（金医保发〔2020〕86号）、《金华市医疗保障局关于进一步做好全市公立医疗机构药品和医用耗材网上采购工作的通知》(金医保发〔2023〕69号)等相关规定，制定本办法。

一、评价对象

本办法适用于金华市内与医疗保障经办机构签订金华市基本医疗保险定点医疗机构/零售药店医疗保障服务协议（以下简称“服务协议”）的所有医药机构。

在一个医保年度内签订服务协议满6个月及以上的医药机构纳入当年评价，未满6个月的纳入次年评价。被解除服务协议的医药机构不再进行评价。医药机构因涉嫌违反医疗保障有关法律法规处于调查期间的，待调查结束后视处理意见开展评价。

二、评价方式

（一）评价单位

定点医药机构年度评价工作在所属地医保行政部门指导下组织开展，由各医保经办机构具体实施。

（二）评价内容

1.开展门诊服务定点医疗机构：《金华市基本医疗保险门诊定点医疗机构评价表》（附件1）。

2.开展门诊住院服务定点医疗机构：《金华市基本医疗保险门诊定点医疗机构评价表》（附件1）、《金华市基本医疗保险住院定点医疗机构评价表》（附件2）。

3.定点零售药店：《金华市基本医疗保险定点零售药店评价表》（附件3）。

4.评价表内容可因政策调整等因素进行动态调整。

（三）评价流程

定点医药机构年度评价工作按照自评、初评、评定、公示、发文的程序进行。

1.自评。参与年度评价的医药机构应按照评价内容对上一年度的工作开展自评，并在规定时间内向属地医保经办机构提交自评报告及评价表，每年1月底前完成。

2.初评。各地医保经办机构根据需要组建年度评价小组，结合自评报告、评价表自评、定点医药机构日常履行服务协议及日常监督检查等情况，按月统计、季汇总、半年通报的形式组织，每年2月底前完成。

3.评定。属地医保行政部门根据初步评价结果组织开展评定，对定点医药机构赋分进行审核，确定年度评价结果，原则上3月中旬完成。

4.公示。属地医保经办机构将年度评价结果进行挂网公示，公示期为7个工作日。医药机构对年度评价结果有异议的，可向属地医疗保障行政部门申请复核。

5.发文。公示无异议后，各级医疗保障行政部门将属地定点医药机构年度评价结果进行发文公布。

（四）赋分方式

1.开展门诊服务定点医疗机构年度评价分=门诊定点医疗机构评价表基础项评估得分（满分100分）+加分项得分（满分5分）。

2.开展住院服务定点医疗机构年度评价分=住院定点医疗机构评价表基础项评估得分（满分120分，其中DRG部分满分100分，PDPM部分满分20分）+加分项得分（满分5分）。

（1）仅开展DRG点数付费医疗机构年度评价分=住院定点医疗机构评价表基础项中DRG部分评估得分+加分项得分。

（2）在DRG点数付费基础上开展PDPM医疗机构年度评价分=（住院定点医疗机构评价表基础项中DRG部分评估得分+PDPM部分评估得分）×100/120+加分项得分。

3.定点零售药店年度评价分=定点零售药店评价表基础项评估得分（满分100分）+加分项得分（满分5分）。

三、结果应用

（一）评价等次

年度评价结果分为优秀、良好、合格和不合格四个评价等次。年度评价分 90 分及以上的可为优秀，80（含）～90 分为良好，60（含）～80分为合格，60分以下为不合格。评价为优秀等次总数量不超过纳入当年评价的定点医药机构总数量的20%。

（二）年度评价结果与质量保证金拨付相挂钩

按照定点医药机构每月申拨金额的5%建立质量保证金（包含在月度预留金内）。医保经办机构对年度评价合格以上的医药机构（含签订服务协议未满6个月的医药机构）全额拨付质量保证金，对年度评价不合格和被解除服务协议的医药机构不予拨付质量保证金。

（三）点数扣除

对年度评价结果为不合格的定点医药机构进行点数扣除，每低于合格分1分的扣除上一年度年终清算点数的1%，并责令整改，连续两年评价不合格的医药机构，解除医保协议。

（四）点数激励

1.激励点数确定。根据上年度门诊、住院及药店的清算总点数的0.3%分别确定激励点数，激励金额从当年医保基金预算总额中列支，不额外安排资金。

2.激励点数分配。按门诊、住院及药店的评价分分别进行排名，并从年度评价优秀的医药机构中各遴选十家进行激励，原则上基层及其他医疗机构六家，二级及以上医疗机构不足四家的，从基层及其他医疗机构中补足。各医药机构激励点数分别按门诊和住院年度服务总点数占比确定，不超其当年服务总点数的30%，且二级及以上医疗机构分配的门诊、住院激励总点数分别不超过相应可激励总点数的50%。未分配完的激励点数仍回到当年总额预算。

以下情况不参与激励点数分配：

（1）当年新增、因被调查而暂缓评价的定点医药机构；

（2）仅限个人账户支付的定点医药机构；

（3）开通门诊统筹服务的医务室及开通门诊统筹服务但按项目支付的零售药店。

四、工作要求

（一）评价工作遵循“公开、公平、公正、客观”的原则，真实反映定点医药机构的实际医保工作情况。

（二）各地医保行政部门应做好年度评价组织工作，确保定点医药机构年度评价顺利进行。

（三）各地医保经办部门应做好年度评价落实工作，严格执行评价流程，确保定点医药机构年度评价公正有效。

（四）各定点医药机构应积极配合年度评价工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰评价工作，拒不接受评价的，解除医保服务协议。

（五）本办法自月日起实施，以往文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件：1.金华市基本医疗保险门诊定点医疗机构评价表

2.金华市基本医疗保险住院定点医疗机构评价表