为统一规范全市基本医疗保险门诊规定慢性病种、门诊特殊病种管理，根据省市相关文件规定，我局起草了《关于进一步明确基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

请将反馈意见于1月16日前通过以下方式提交。

联系人：市医保局改革发展处

传真：0572-2320023

邮箱：hzyb2320009@163.com

通讯地址：湖州市青太路1456号湖州市医疗保障局

邮编：313000

附件:关于进一步明确基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知（征求意见稿）    

湖州市医疗保障局

2024年1月4日

附件

关于进一步明确基本医疗保险门诊慢特病

病种范围的通知

（征求意见稿）

各区县医疗保障局：

为统一规范全市基本医疗保险规定慢性病种门诊（以下简称 “门慢”）、特殊病种门诊（以下简称 “门特”）管理，根据《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39号）、《湖州市人民政府关于印发湖州市职工基本医疗保险办法的通知》（湖政发〔2020〕16号）和《湖州市医疗保障局 湖州市卫生健康委员会 湖州市市场监督管理局关于印发建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度实施意见的通知》（湖医保联发〔2019〕5号）等规定，现就有关事项通知如下：

一、统一病种范围

（一）统一规定特殊病种

我市基本医疗保险统一规定特殊病种，包括恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、重性精神障碍、失代偿期肝硬化、癫痫、重症瘫痪、脑瘫、结核病（含肺结核）、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病胰岛素治疗、尿毒症透析、乙肝抗病毒治疗、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病等17种，其中城乡居民基本医疗保险特殊病种另加儿童孤独症、艾滋病机会性感染2种。

（二）统一规定慢性病种

     我市基本医疗保险统一规定慢性病种，包括高血压、糖尿病、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性肝病、类风湿关节炎、精神分裂症（情感性精神病）等8种省定慢性病病种。

二、完善政策衔接

（一）新老政策衔接

本通知施行前已按规定进行慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病备案的参保人员，无需再按特殊病种规定进行备案，本通知施行后自动转为特殊病种备案，享受特殊病种相关待遇。

（二）明确待遇标准

一个结算年度内，我市基本医疗保险参保人员按规定备案后发生的符合特殊病种、慢性病种针对性治疗门诊医疗费用按门特、门慢待遇标准报销，对经基本医保基金报销后政策范围内剩余费用，纳入大病保险合规累计范围。

三、优化经办服务

（一）统一服务规程

各区县医保经办机构执行统一的经办服务规程，将特殊病种、慢性病种管理要求纳入定点医药机构协议管理中，加强对特殊病种定点零售药店管理要求。依托智慧医保信息平台，进一步优化特殊病种、慢性病种线上申请、就医备案、费用结算等便捷服务。

（二）优化就医结算

特殊病种、慢性病种参保人员在市域内定点医药机构门特、门慢就医购药，可享受直接结算服务，可根据病情需要由具备条件的医师按规定开具长期处方；在市域外定点医疗机构发生门特、门慢合规费用的，按现有异地就医待遇政策执行；发生跨省异地直接结算的，执行异地就医直接结算支付政策。

四、工作要求

（一）加强组织领导

各区县医保部门要高度重视，确保辖区内基本医保参保人员按规定及时足额享受门慢、门特待遇，妥善处理执行过程中的各类问题，确保政策平稳过渡。

（二）完善监督管理

各区县医保部门应当加强医保基金使用监管。定点医药机构应当严格执行临床诊疗规范、医保政策和服务协议相关规定，合理诊疗、合理用药，提高医保基金使用效率。

（三）强化宣传引导

各区县医保部门要加强宣传引导，多种渠道、多种形式做好政策解读工作，及时回应社会关切，合理引导预期，营造良好氛围。

本通知自2024年1月20日起施行。此前相关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。