为积极应对人口老龄化，切实解决长期失能人员的护理难题，根据省政府要求和《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》（浙医保联发〔2022〕6号）文件精神，我局代拟了《舟山市构建多层次长期护理保障体系先行实施方案》（征求意见稿），现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2023年12月25日前，通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局。

  电子邮箱：1192150284@qq.com

  传真：0580-2283139

   联系人：卢金奇；联系电话：0580-2283286；联系地址：舟山市医疗保障局（舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼）

  附件：1.《舟山市构建多层次长期护理保障体系先行实施方案》起草说明

             2.《舟山市构建多层次长期护理保障体系先行实施方案（征求意见稿）》

                              舟山市医疗保障局

                              2023年11月24日

附件1

《舟山市构建多层次长期护理保障体系先行实施方案（征求意见稿）》起草说明

一、起草背景

根据省医保局对我市实施工作的部署和有关文件精神，参考省内外其他长护险地市的经验和做法，结合我市实际情况，拟订《征求意见稿》。

2022年底，我市户籍人口中60周岁以上人员占比达到32.25%，在全省各地市中人口老龄化程度最高。全市因年老、疾病、伤残等原因失能的人员数量逐年增加，经初步估算，我市长期重度失能人员数量在4000人左右，急需通过制度性安排，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障，在全市基本形成适应本市经济发展水平和老龄化发展趋势、满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度体系。

（二）我市现实需求。

2022年底，我市户籍人口中60周岁以上人员占比达到32.25%，在全省各地市中人口老龄化程度最高。全市因年老、疾病、伤残等原因失能的人员数量逐年增加，经初步估算，我市长期重度失能人员数量在4000人左右，急需通过制度性安排，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障，在全市基本形成适应本市经济发展水平和老龄化发展趋势、满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度体系。

二、起草过程

2023年11月8-9日，全市组织医保、财政、民政、卫健等部门赴嘉兴、常州考察学习长护险经验和做法，已召开多个层面的政策研讨会、工作座谈会，在省医保局的精心指导下，起草并修改完善《舟山市构建多层次长期护理保障体系先行实施方案（征求意见稿）》

三、主要内容

多层次普惠性长护保障体系包括政策性长期护理保险、商业护理保险。

（一）政策性长护险。按照省政府要求和省有关文件规定，全市在明年全面推开实施。

1.参保对象。参加我市基本医保人员同步参加长护险。2023年10月底全市基本医保参保人数为99.22万人，其中职工医保52.15万人，城乡居民医保47.07万人。

2.保障范围。因年老失能或经医疗机构、康复机构规范诊疗，失能状态持续6个月以上，经评估认定符合重度失能标准的参保人员，享受长护险待遇。评估标准按照《长期护理保障失能等级评估规范（浙江省地方标准DB33/T 2476-2022）》执行。

3.筹资标准。按每人每年90元标准筹集长护险基金。职工医保参保人员由个人账户和统筹基金各承担45元；城乡居民医保参保人员个人缴费30元（与基本医保一并缴费），财政补助60元。

4.服务方式。经评估认定的失能人员，可选择入住定点服务机构接受机构护理或由定点服务机构上门提供居家护理。

5.待遇标准。居家护理每月最高服务标准为1600元，基金支付80%。在起步阶段可选择定点服务机构上门提供居家护理服务+亲情护理模式，即将经过培训后的失能人员近亲属纳入亲情护理，按照每月500元标准支付给亲情护理人员，剩余费用可继续享受居家护理上门服务。机构护理每月最高服务标准为2000元，基金支付70%。

6.基金管理和经办服务。长护险基金实行市级统筹，单独建账、独立核算。建立市、县（区）二级失能等级评估委员会负责全市评估管理工作。定点服务机构为符合条件的养老机构、医疗机构、残疾人托养机构等各类机构。通过政保合作方式，公开选定商保公司承担具体经办服务业务。

（二）发展商业护理保险。研发和推广适用不同人群的特色商业护理险产品,实现与政策性长护险错位发展、功能互补和有效衔接，满足不同层次人群的康养需求。

附件2

舟山市构建多层次长期护理保障体系先行实施方案

（征求意见稿）

各县（区）人民政府、各功能区管委会、市政府直属各单位：

为贯彻落实习近平总书记考察浙江重要讲话精神，深入践行“八八战略”，促进全市公共服务一体化先行示范市和高质量海岛共富建设，切实解决长期失能人员的护理难题，根据《浙江省构建多层次普惠性长护保障体系》要求和《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》（浙医保联发〔2022〕6号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，形成以政策性长期护理保险为主体，其他商业护理保险、社会救助、社会福利等制度共同发展，各市场主体积极参与的多层次长期护理保障体系。实现政府有为、市场有效、社会有感，更好满足人民群众多样化护理保障需求，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。坚持以人为本，提高长期失能人员生活质量和人文关怀水平。坚持城乡一体，参保全民覆盖，待遇公平享有。坚持保障基本，低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担，遵循权利义务对等，合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新，引入社会力量参与经办服务，提升管理水平和服务效能，探索可持续的发展机制。

（三）工作目标。建立全市统一的以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的社会保险制度，基本形成适应本市经济发展水平和老龄化发展趋势、满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度体系。

二、基本政策

实施长期护理保险制度，坚持独立运行，建立独立险种，独立设计制度体系。

（一）参保对象。舟山市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保人员。参加我市基本医疗保险应同步参加长期护理保险。

（二）保障范围。因年老失能或经医疗机构、康复机构规范诊疗，失能状态持续6个月以上，通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，可享受长期护理保险待遇。

根据长期护理保险运行情况，稳步扩大保障范围，适时调整享受长期护理保险待遇人员。

（三）缴费标准。建立由用人单位、个人、医疗保险基金以及财政共同分担的筹资机制。根据国家和省政策规定和基金运行情况，综合考虑城乡居民可支配收入，动态调整长期护理保险人均筹资水平。先行起步阶段，暂按每人每年90元的标准定额筹资。

1.职工医保在职职工由个人和用人单位各承担45元，退休人员由个人和医保统筹基金各承担45元。个人承担的45元从其医保个人账户中代扣代缴，用人单位承担的45元从其缴纳的职工医保费中划转，不增加单位负担。参加职工医保的灵活就业人员，参照在职职工执行。

2.城乡居民医保参保人员个人承担30元，与城乡居民医保筹资时一并缴纳，各级财政补助60元。城乡居民医保政府资助参保对象，个人承担部分由财政全额补助。

3.长期护理保险基金按自然年度筹集，每年年初按上年度末基本医疗保险参保人数从医保基金和政府安排资金中一次性划转。长期护理保险基金按年结算，当年不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金不足支付的，由各级政府补足。

（四）服务方式。符合条件的失能人员，可选择入住定点服务机构接受护理服务（以下简称机构护理）或指定定点服务机构上门提供居家护理服务（以下简称居家护理）。

（五）待遇标准。

通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，自作出评估结论次月起按规定享受长期护理保险待遇。先行起步阶段，暂根据服务提供方式不同，实行差别化待遇保障政策。

1.选择居家护理的，每月最高服务标准为1600元，基金支付80%。在偏远海岛的重度失能人员可适当提高待遇标准。

为稳步推进失能人员上门居家护理服务供给，在先行起步阶段可选择定点服务机构上门提供居家护理服务加亲情护理模式，待遇支出总额不变。即将经过护理实践培训后的失能人员近亲属纳入亲情护理服务管理，按照500元/月标准支付给指定亲情护理人员，剩余服务标准费用可继续享受居家护理服务。

2.选择机构护理提供服务的，每月最高服务标准为2000元，基金支付70%。

3.下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。

长期护理保险待遇应与养老服务补助、重度残疾人护理补贴、特困人员照料护理补贴等政策做好衔接。

三、管理服务

（一）评估管理。由市医保局、市财政局、市民政局、市卫健委等部门共同组成失能等级评估委员会，负责指导全市开展失能等级评估工作。各县（区）设立相应的失能等级评估委员会和专家库，具体负责辖区内失能等级评估的组织实施和管理工作。有关功能区管委会做好相应工作。

（二）服务管理。符合条件的养老机构、医疗机构、残疾人托养机构等相关机构可申请成为长期护理保险定点服务机构，负责为参保人员提供长期护理保险服务，实行协议管理。具体服务内容按项目实行清单化管理，由定点服务机构根据失能人员实际需求与失能人员或其家属商定。

完善对定点服务机构、从业人员的协议管理和监督稽核等制度，引入和完善第三方监管机制，强化对护理服务的监管。

（三）经办管理。各级医保经办机构和有关功能区管委会职能部门负责长期护理保险的日常经办服务管理。可通过政保合作方式，公开选定第三方机构开展政策宣传、组织评估、技能培训、协议管理、费用审核、服务监管、稽核检查等具体经办业务。

加强信息化建设，统一全市长期护理保险信息管理系统，与定点服务机构和相关管理部门实现互联互通和信息共享。

（四）基金管理。长期护理保险基金实行市级统筹，单独建账、独立核算、专款专用。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据基金收支结余情况、经济社会发展水平等因素，适时调整长期护理保险筹资标准、待遇标准、支付范围等政策内容。

建立健全长期护理保险基金监管机制，强化基金安全管控，提高基金使用效率，确保基金健康可持续运行。可以支付保费模式委托第三方机构承办经办服务，定点服务机构服务费用、失能评估费用、经办服务费用等，由长期护理保险基金支付。

（五）监督管理。医保部门应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等机制，健全经办规程和服务标准，优化服务流程，实现全流程数字化闭环监管，加强对经办服务机构、定点服务机构的监督和管理，提高经办管理服务能力。

四、商业护理保险

全面发展商业护理保险，建立多层次多支柱长期护理保障体系。

（一）产品定位。结合全市人口结构和地域特点,研发和推广适用不同人群的特色商业护理险产品,实现保障比例、保障范围、保障群体等方面与政策性长护险错位发展、功能互补,有效衔接居家护理和机构护理,满足群众全生命周期全流程护理需求。

（二）投保对象。以满足多样化个性化护理需求为导向，以自愿投保为原则，面向企业、团体或个人，利用商业保险机构优势整合康养资源，对接更多高品质康养机构，重点关注提高护理补充保障的水平和服务品质，满足不同层次人群的康养需求。

    （三）保障范围。强化商业保险和康养产业的融合，拓展保障责任范围，提供生活照料、健康医疗、失能预防和心理关怀等服务，满足康复期日常照护、长期持续性照料等保障需求，增强护理保险在社会服务领域的作用和功能，切实为投保群众化解老龄化、疾病、意外等导致的不同程度失能失智风险。

五、组织实施

（一）加强组织领导。成立分管副市长为组长的构建多层次长期护理保障体系工作专班，定期研究解决先行实施中的重大问题，协调推进各项工作。各县（区）、有关功能区管委会要建立健全工作机制，协调推进辖区内先行实施工作。

（二）明确责任分工。市医保局负责监督、指导全市长期护理保险政策制度实施和经办管理服务情况，会同相关部门根据本方案出台各类配套文件。市财政局负责长期护理保险相关资金保障，基金的监督和管理。市税务局按职责做好长期护理保险费的征收工作。市民政部门负责统筹配置养老服务资源，加快养老机构护理型床位建设，为长护险失能人员的护理床位需求提供保障，规范养老机构及其人员的行业管理和服务行为，做好相关护理补贴的数据共享。市卫健委负责规划和统筹配置医疗服务资源，支持和鼓励相关专业人员参与失能等级评估等相关工作，加快护理院（中心、站）等医疗机构建设和发展。市人社局负责指导护理服务从业人员队伍建设，按规定落实职业培训补贴，做好工伤保险护理待遇的数据共享。国家金融监督管理总局舟山监管分局负责指导保险公司设计开发与长期护理保险制度相衔接的商业护理保险产品。市残联负责做好相关残疾人数据信息共享。市大数据局按职责保障相关数据共享工作。市发改委、市市场监管局、市教育局、市总工会等有关部门按照各自职责，共同做好本方案实施工作。各县（区）、有关功能区管委会在长期护理保险制度的组织实施、经费投入、人员配置等方面提供保障和支持。

（三）加强宣传引导。各地各部门要强化宣传引导，做好原相关待遇享受人员的平稳过渡工作，加强政策解读，合理引导预期，凝聚社会共识，充分调动各方工作积极性和主动性，为先行实施工作顺利推进营造良好的社会氛围。