为推进全市医疗保障信用体系建设，构建以信用为基础的新型监管机制，促进本市医保定点医药机构规范使用医疗保障基金，我局起草了《湖州市医疗保障基金监管信用管理实施细则(征求意见稿)》，现公开征求意见。

请将反馈意见于2023年8月3日前反馈至市医保局基金监管处。

联系人：郁文伟

传真：0572-2320023

邮箱：hzyb2320009@163.com

通讯地址：湖州市青太路1456号湖州市医疗保障局

邮编：313000

                                湖州市医疗保障局

                                 2023年7月24日

湖州市医疗保障基金监管信用管理

实施细则(征求意见稿)

第一章  总 则

第一条 为推进全市医疗保障信用体系建设，构建以信用为基础的新型监管机制，促进本市医保定点医药机构规范使用医疗保障基金，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《浙江省医疗保障信用管理办法》等文件精神，结合湖州实际，制定本实施细则。

第二条 本办法适用于对本市定点医药机构使用医疗保障基金开展的基金监管信用管理。信用主体包括医保定点医疗机构、定点零售药店、提供医疗保障服务的医保医师。

第三条 医疗保障基金监管信用管理应当遵循客观公正、公开透明、动态调整、鼓励修复的原则，不得侵犯国家秘密、商业秘密和个人隐私，维护信息主体合法权益。

第四条 市医疗保障局负责统筹全市医保基金监管信用管理工作，指导、监督各区县医疗保障局开展医保基金监管信用管理。

各区医疗保障局负责辖区内定点医药机构医保基金监管信用管理相关工作。

各医保经办机构按照职责做好信用信息的采集等相关工作。

第五条 定点医药机构及其工作人员应当积极配合医疗保障部门开展医保基金监管信用管理工作，应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障基金使用行为。

第二章 信息采集

第六条 各级医疗保障部门以信用管理评价指标作为信用信息采集目录(详见医保信用评价指标附件1.2.3)，按季采集、维护到信用评价管理系统，并负责对产生的信用信息记录进行审核，保证信息准确、完整。

第七条 信用信息由信用主体的基础信息、守信信息和失信信息构成。

第八条 信用主体的基础信息包括以下内容：

（一）定点医药机构的单位名称、统一社会信用代码、注册地址、单位性质、法人信息等信息；

（二）协议管理医师的姓名、身份证号码、医（药）师证件号、执业类别、执业范围、注册地点、职称、任职科室及医保医（药）师处方权的有效日期等信息；

第九条 信用主体的守信信息包括以下内容：

（一）各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的荣誉主体；

（二）主动举报涉嫌欺诈骗保行为并经医疗保障部门立案调查的；

（三）应当记入信用档案的其他正面信息。

第十条 信用主体的失信信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，可以分为一般失信信息和严重失信信息。

第十一条 一般失信信息包括以下内容：

（一）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县级以上医疗保障部门处理的相关信息（不含严重失信信息）；

（二）经有关部门认定的其他失信信息。

第十二条 严重失信信息包括以下内容：

（一）因欺诈骗保被解除医保协议的； 

（二）未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的； 

（三）欺诈骗取医疗保障基金涉嫌犯罪，移交司法部门处理的；

（四）法律、法规规定的其他应当列入的严重失信信息 

第十三条 信息采集途径包括：

（一）定点医药机构按要求主动提供；

（二）从医保经办、医保智能监管等业务信息系统中提取；

（三）从日常监管和协议管理中获取；

（四）其他符合规定的采集途径。

第三章 信用评价

第十四条 信用评价是从机构自律、履行协议、依法依规等方面对定点医药机构及医保医师执行医保政策的结果和医保过程管理进行评价。评价机构通过省智慧医保平台信用评价管理系统对信用主体进行综合评价，自动生成信用评价结果。

第十五条 信用评价办法及信用指标体系、信用评价方式、信用等级等内容，按省医疗保障行政部门制定的标准执行。

第十六条 信用评价采用“千分制”评分，实行动态考评。根据评分情况，将信用主体划分为优秀（A≥850）、良好（800≤B<850）、中等（750≤C<800）、较差（700≤D<750）、差（E<700）五个等级。

信用评价指标和信用评价等级对应的分数区域，根据政策变化等因素实施动态调整。

第十七条 信用主体有严重失信信息的，直接列入信用评价差等级。

第十八条 信用评价实行动态考评。签署医保定点协议不满一年的定点医药机构不参与信用评价。

第十九条 信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议申诉处理的，评价机构应形成正式的医疗保障信用评价结果。各级医疗保障部门根据履行法定职责的需要，可以在省智慧医保平台信用评价管理系统查询和使用信用评价信息。

第四章 信用评价结果运用

第二十条 建立以医保信用为基础的新型基金监管机制，实施分级分类监管。

第二十一条 在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，对于等级为优秀的信用主体，原则上抽查比例不高于原抽查比例的30%；对于等级为良好的信用主体，原则上抽查比例为原抽查比例的50%；对于等级为中等的信用主体，抽查比例保持不变；对于等级为较差信用主体，抽查比例为原抽查比例的120%；对于等级为差的信用主体，进行全覆盖检查。

第二十二条 对信用评价等级为优秀、良好的定点医药机构，可采取以下激励措施：

（一）在医疗保障部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；

（二）办理医保业务时可享受便利服务；

（三）在日常监管中，降低日常监督检查频次，减少监督抽查频次；

（四）作为医疗保障部门评先评优的重要依据。

 第二十三条对信用等级为较差的信用主体，可给予以下惩戒：

（一）提示约谈、警示约谈，要求限期整改；

（二）作为日常监督检查或抽查的重点，提高抽查频次；

（三）通报批评，开展信用承诺并公示；

（四）法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

第二十四条 对信用等级为差的信用主体，可给予以下惩戒：

（一）列为重点监控和监督检查对象；

（二）向社会公开失信信息；

（三）不予结算相关协议管理医师的医保费用；

（四）暂停或解除定点医药机构的医保服务协议；

（五）法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

第五章 异议处理及信用修复

第二十五条 信用主体对信用评价结果有异议的，可以向医疗保障部门提出异议信息书面申请，并提交相应证据。

第二十六条 医疗保障部门收到异议申请后应在10个工作日内完成审核工作。

异议信息经核实确实有误的，应当及时予以更正，并在原发布和提供范围内予以公示；异议信息核实无误的，维持原信息，并向信用主体提交书面反馈意见。

第二十七条 申诉处理期间，不影响失信行为的记录公示与处理。

第二十八条 信用主体在失信信息使用期限内符合下列条件的，可按照一定程序实施信用修复：

（一）非因主观原因故意发生一般失信行为的，已整改到位且在整改期间未发生失信行为，公示期超过3个月的，经申请可取消公示但数据库内予以保留记录，保留记录时间同有效期；

（二）已按规定全面履行义务或完成整改，严重失信行为的不良社会影响已基本消除，且在其后6个月内再未发生失信行为的，可在公示有效期内备注整改结果；

（三）有认可的其他重大悔改表现，并已采取有效措施防止再次发生严重失信行为的，建立信用管理制度并承诺不再失信。

第二十九条 失信主体向医疗保障部门提出信用修复申请后，医疗保障部门应在规定期限内提出书面信用修复意见，信用修复后，原始失信信息应当转为档案保存。

第五章 附  则

第三十条 本细则由市医疗保障局负责解释。

第三十一条 本细则自2023年 月  日起施行，有效期至2025年  月  日

附件：1.定点医疗机构医保信用评价指标

      2.定点零售药店医保信用评价指标

3.医保医师信用评价指标

4.异议信息处理申请表

5.异议信息处理结果反馈单

6.信用修复申请表

        7.不予信用修复告知书

        8.信用修复确认通知书

附件1 ： 定点医疗机构医疗保障信用评价指标

附件2  定点零售药店医疗保障信用评价指标

附件3  医保医师医疗保障信用评价指标

附件4

异议信息处理申请表

附件5

异议信息处理结果反馈单

附件6

信用修复申请表

附件7

不予信用修复告知书

                              编号：

                ：

我局于     年   月   日收到你（单位）提出的    申请，经审查，不符合《湖州市医疗保障信用管理办法》          规定，决定不予信用修复。

如不服本决定，可以自收到本告知书之日起 5 个工作日内，向             提出异议申请。

单位名称（公章）

 年  月  日    

经办人：         经办人电话：

附件8

信用修复确认通知书

                   编号：

7月24日，我局向社会公开征求《湖州市医疗保障基金监管信用管理实施细则(征求意见稿)》的意见建议。截至8月3日，共收到意见建议0条。

                                                        湖州市医疗保障局

2023年8月3日