为深入贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号），我局前期牵头起草了《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施细则（征求意见稿）》。现公开向社会征求意见。如有修改意见或建议，请于2023年10月31日前通过电子邮件、传真、信函等途径和方式反馈我局。
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嘉兴市医疗保障局 嘉兴市财政局
2023年10月23日
关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生
高质量发展的实施细则
（征求意见稿）
为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号）文件要求，发挥医保支付杠杆作用，扎实推进我市基层医疗卫生事业高质量发展，让群众享有更加公平普惠、优质便捷高效的医保服务，经市政府同意，制定本实施细则。
一、加大医保基金倾斜力度，提升基层医疗服务能力
（一）加大医保基金对基层支付倾斜力度。落实全省统一部署的相关政策要求，并在住院、门诊支付方式改革中，设置基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心〔站〕、村卫生室等）倾斜系数，促进基层医疗卫生高质量发展，2024年住院总额预算倾斜系数5%，之后综合考虑全市医保基金运行情况，动态调整倾斜系数；将中医药服务倾斜系数适用范围扩大到所有基层医疗机构，推动基层中医药服务能力提升。
（二）审慎推进基层医疗服务价格改革。遵循总量控制、结构调整、有升有降的原则，制定基层医疗服务价格改革方案，逐步理顺基层医疗卫生机构和县级以上公立医院的医疗服务比价关系，建立基层医疗卫生机构和县级以上公立医院的医疗服务价格联动机制，强化价格与支付政策协同，在群众负担总体不增加的前提下，实现基层医疗卫生机构良性发展目标。
（三）推进多元化医保支付方式改革，落实80个住院疾病诊断相关分组（DRG）同病同价支付病组并逐年增加，至2027年达到120个，有效助推分级诊疗。通过完善长期住院按床日付费标准、“一老一小”病组补偿等配套政策，在医保支付中向适宜基层医疗卫生机构开展的医疗服务倾斜。稳步推进门诊支付方式改革，促进医疗资源合理配置和患者有序就医。
（四）推动“互联网＋”等服务模式向基层延伸发展，积极推荐基层医疗卫生机构常用的互联网诊疗服务申请纳入医保支付范围，助力构建远程会诊、预约转诊、互联网复诊等基层远程医疗服务体系，推动人工智能辅助诊断在基层医疗卫生机构配置应用。
二、提高基层医保待遇水平，减轻群众就医负担
（五）城乡居民医保参保人员基层医疗卫生机构就诊不设门诊起付线；从2024年1月1日起，取消职工医保参保人员基层医疗卫生机构就诊门诊起付线；城乡居民医保门诊封顶线提高到2400元，不断提高基层医保待遇。
（六）提高城乡居民医保参保人员基层医疗卫生机构就医报销比例。从2024年1月1日起，慢性病门诊报销比例提高到65%，慢性病门诊最高支限额为每年度1800元；政策范围内住院费用报销比例与在职职工相同，提高到90%。
（七）提升老年患者综合保障水平，引导基层医疗卫生机构开展康复、护理、医养结合、安宁疗护和家庭病床等服务。2024年基层医疗卫生机构申请成为长期护理保险定点医疗机构达到50%以上，2027年力争全覆盖。适时推广基层医疗卫生机构安宁疗护按床日付费试点经验，积极引导鼓励基层卫生医疗机构开展安宁疗护和按床日付费，稳步提高床日付费标准。落实居家上门医疗服务医保支持政策，基层医疗卫生机构为非建床患者提供居家医疗服务发生的符合医保支付范围的医疗费用，以及非建床老年人的上门服务费，按门诊医疗费用结算；基层医疗卫生机构为建床患者提供的包括家庭病床建床费、上门服务费，及病情需要符合医保支付范围的医疗费用，按住院医疗费用结算，不设起付标准，稳步提高基层医疗机构上门服务费标准。
（八）优化完善惠民型补充医疗保险赔付责任，适当降低赔付起付线，提高待遇享受面；动态优化高价特药目录，提高重特大疾病保障水平。
三、提升医保公共服务能力，方便群众就近就医
（九）实行医保一体化便捷管理。2023年底前，全市所有基层医疗机构全部纳入医保定点，同时其下辖所有村卫生室（社区卫生服务站）一并纳入医保定点，实行一体化管理，无需单独申请。并为新申请医保定点的基层医疗卫生机构提供医保经办上门指导服务，新增的定点基层医疗机构即时开通医保联网结算服务。
（十）推进医保跨省异地就医直接结算。全市所有基层医疗机构全部纳入异地就医联网结算范围，2023年底实现基层医疗机构跨省异地门诊慢特病直接结算全覆盖。加强对基层医疗机构异地就医联网结算的业务指导和宣传培训。
（十一）加快推进医保公共服务标准化。迭代升级全市医保政务服务清单2.0。服务事项由34项精简至30项，5项业务办理时间从20个工作日缩减至15个工作日；30个事项下放至镇（街道），14个事项下放村（社区）。20个医保服务事项从“全市通办”升级为“全省域通办”。实现参保变更类等16个事项“一窗通办”；待遇给付类等7个事项“一窗受理”；慢特病备案等6个事项“一地办理”。
（十二）优化基层医疗机构慢病服务。取消门诊慢性病指定药品目录，将符合慢性病诊疗规范的医保目录内药品，全部纳入门诊慢性病支付范围。2023年底从医保结算信息中智能筛选两病患者，实现基层医疗机构凭诊断自动备案。
（十三）建立医保基金快速拨付机制。提高医保基金结算效率，将基层定点医疗机构月结算费用拨付缩短至一个月以内，缓解基层医疗机构垫资压力。
四、强化基层药品供应保障，满足群众用药需求
（十四）逐步建立符合群众用药需求的县域医共体药品采购机制，促进县域医共体内上下级医疗机构的用药衔接，优化基层医疗卫生机构基本药物和国家医保谈判药品配备使用政策，提升基层医疗卫生机构药品供应保障能力。
（十五）加强集中带量采购药品全流程监管，通过管理信息化实现监管精细化，促进药品集中带量采购常态化和制度化开展。完善集中带量采购药品惩处约束机制，鼓励基层医疗卫生机构根据临床需求，优先采购和使用集中带量采购药品，提升基层医疗卫生机构集中带量采购药品供应保障水平。
（十六）落实按照相关规定给予医疗机构结余留用激励政策，鼓励基层医疗卫生机构开展集中带量采购药品进乡村活动。按要求推进集中带量采购药品医保基金与医药企业直接结算等配套政策，调动各方参与药品集中带量采购改革的积极性，充分发挥政策效应。